Elena Elosegi Vallejo, jefa de sección de la Unidad de Valoración de Pacientes: “durante la pandemia creemos que hemos demostrado la efectividad de nuestras herramientas de trabajo y la importancia de nuestros canales de comunicación sociosanitaria”

La asistencia sociosanitaria consiste en ofrecer a las personas que lo necesitan una atención sanitaria y social simultánea. Una atención cada vez más necesaria si tenemos en cuenta los cambios demográficos, sociales y sanitarios a los que nos enfrentamos. Nuestra sociedad está cambiando. Cada vez vivimos más y los cuidados que necesitamos las personas evolucionan de la misma manera. El diagnóstico y tratamiento de las enfermedades dependen en buena medida de un buen diagnóstico sociosanitario. Implementar una atención sociosanitaria a las personas que acuden a nuestro servicio de salud es cada vez más relevante. Para ello contamos en el ámbito sanitario de Gipuzkoa con la Unidad de Valoración de Pacientes. Una unidad que realiza un trabajo ingente ya que para ofrecer esta atención es necesario realizar cientos de valoraciones, poner en marcha recursos, coordinar servicios para que cada persona tenga la ayuda que necesita. Elena Elosegi, jefa de sección de la Unidad de Valoración de Pacientes nos ha contado como se lleva a cabo este trabajo.

 

 

 ¿Qué es la atención sociosanitaria?

Según la definición de la Ley de servicios sociales 2008 es el conjunto de cuidados destinados a las personas que, por causa de graves problemas de salud o limitaciones funcionales y/o de riesgo de exclusión social, necesitan una atención sanitaria y social simultánea, coordinada y estable, ajustada al principio de continuidad de la atención”.

Se trata por tanto de un concepto transversal y centrado en la persona que abarca a toda la ciudadanía, pero hay colectivos que por sus características requieren un mayor enfoque: Personas con diversidad funcional, mayores en situación de dependencia, personas con enfermedades crónicas e invalidantes, personas con enfermedades terminales, personas con enfermedad mental crónica grave, colectivos en riesgo de exclusión…

 

¿Qué es la Unidad de valoración de pacientes ?

La Unidad de valoración se creó en el año 2004 por iniciativa del entonces Departamento de Sanidad, con el objetivo de adecuar las necesidades al alta de los y las pacientes hospitalizadas a los recursos de media estancia y centros sociosanitarios del Territorio de Gipuzkoa. Esta fecha coincide con la apertura de la primera Unidad Sociosanitaria en Gipuzkoa (Cruz Roja).

Con este fin, se aprovechó la existencia de la Admisión centralizada de camas de Gipuzkoa, que gestionaba los traslados de todos los Hospitales. Esta Admisión y sus profesionales formaban parte del Servicios de Admisión y Documentación Clínica.

 

¿Qué profesionales trabajáis en la Unidad?

Somos profesionales sociosanitarios médicos y médicas, personal de enfermería, trabajadores y trabajadoras sociales y personal administrativo. Nuestra característica es el trabajo en equipo y la interdisciplinariedad. Se precisa visión conjunta para el diagnóstico y plan de trabajo con el paciente.

A lo largo de los años, los cambios en el patrón epidemiológico con un incremento de la prevalecencia de pluripatología de dependencia y esta a su vez de problemática social, nos ha llevado a un importante cambio en la forma de trabajar con una proyección más allá del mundo sanitario, más allá del ámbito social.

Así mismo el importante incremento de la demanda ha generado un aumento en el número de profesionales. La Unidad que se creó con un médico, una enfermera, dos trabajadores sociales y un administrativo, cuenta ahora con 4 médicos y medicas, 4 enfermeras y enfermeros, 6 trabajadores y trabajadoras sociales y dos administrativos.

 

¿En qué consiste vuestro trabajo?

Nos dedicamos a detectar las necesidades sociosanitarias de los y las pacientes, poniendo el foco de atención en la persona y su entorno. Con ello, diseñamos una intervención por perfiles: hospitalarios con necesidad de convalecencia, rehabilitación, cuidados paliativos..) sociosanitarios bien en domicilio o en centros sanitarios y sociales en donde planificamos la vuelta al domicilio reforzado con servicio de ayuda domiciliaria, ayudas técnicas, centro de día, prestaciones económicas..o traslado a recurso de alojamiento ( residencia, albergue, piso tutelado…)

El perfil determina la ubicación y el equipo responsable de la atención. Se establece un plan individualizado, con los objetivos a alcanzar, el tiempo de estancia para cumplirlos y el destino definitivo al completarse el proceso.

En resumen, a pie de cama nos entrevistamos con el o la paciente y/o su familiar, identificamos los problemas de salud activos y pasivos, que cuidados necesita, si está estable, donde vive, y con quien y a partir del diagnóstico sociosanitario planificamos un alta personalizada y coordinada.

La entrevista se estructura mediante una valoración interdisciplinar ponderada que se compone de tres dominios: variables clínicas, de enfermería y sociales.

 

¿Cómo llega una persona a la Unidad de Valoración de pacientes?

Somos nosotros y nosotras los que nos activamos y acudimos a ver al o la paciente ante la Interconsulta del profesional que en la Unidad de Hospitalización detecta la necesidad de intervención.

El trabajo se realiza:

  1. A demanda:
  • En el Hospital mediante interconsulta a través de Osabide Global.
  • Desde el resto de Hospitales, mediante interconsulta no presencial.
  • Desde Atención Primaria. Mediante consulta no presencial se solicita el ingreso directo en media estancia. Puede darse para todos los perfiles, pero fundamentalmente se realiza en el de psicogeriatría y paliativos. Hay veces que la valoración conduce a un ingreso directo en agudos.

 

  1. Proactiva
  • En la Comunidad, a través de los protocolos sociosanitarios firmados con los Servicios sociales de base (Oarsoaldea, Donostia, personas sin techo).
  • En el Hospital, en el caso de los protocolos establecidos para daño cerebral , convalecencia-ictus , ingresos directo de pacientes paliativos y ortomedicina-Ortogeriatría.

En las consultas no presenciales, es habitual la necesidad de contactar telefónicamente. Suele ser necesario contrastar algunos aspectos. Se pueden reorientan casos y se comparte conocimiento.

 

¿Cuál es vuestro ámbito de actuación?

La valoración se realiza en todos los Hospitales de Gipuzkoa tanto públicos como concertados y desde la Unidad centralizamos todas las peticiones y traslados. Estamos conectados online mediante un programa denominado EDPS.

El marco conceptual sociosanitario con los recursos dependientes de diferentes instituciones, implica que, desde la Unidad, gestionamos todos los movimientos entre recursos sanitarios. Cuando se trata de orientar prestaciones sociales nos coordinamos con todas y cada una de las entidades sociales que operan en Gipuzkoa para todos los recursos sociosanitarios (cofinanciados entre Diputación Foral y el Departamento de Salud), representamos a Osakidetza en una comisión interinstitucional de valoración y Orientación SS.

Definir correctamente cada perfil es importante porque no debemos olvidar que en el ámbito social existe el copago.

 

 ¿Cuántas personas pasan por la Unidad de valoración al año?

La evolución de valoraciones en la OSI Donostialdea es la siguiente:

 

 

¿Cómo ha influido la pandemia en vuestro trabajo?

Este fue un momento en el que creemos que hemos demostrado la efectividad de nuestras herramientas de trabajo e importancia de nuestros canales de comunicación sociosanitaria.

Basándonos en los planes terapeúticos elaborados por los clínicos, diseñamos y ejecutamos un triple triaje, con unos algoritmos de decisión que nos apoyaban a la hora de definir para cada paciente COVID+ el mejor recurso disponible.

Fue un trabajo duro al principio que fuimos poco a poco mejorando y finalmente dominando coincidiendo con la incorporación de un intensivista al equipo.

 

¿La covid-19 ha aumentado las necesidades sociosanitarias de la población?

Si. A lo largo del confinamiento ha habido muchas personas mayores solas en sus casas o con su pareja de edad similar. Sin poder acudir al centro de día, sin relacionarse con los vecinos, sin acudir al hogar del jubilado y jubilada. Todo ello conduce a la perdida de capacidades del día a día que ha generado en muchos de ellos y ellas un incremento de dependencia. Por otra parte, ha aumentado la necesidad de atención en psicogeriatría. Se trata de personas ancianas con alteración del comportamiento de difícil control.

 

Los datos demográficos indican que avanzamos hacia una sociedad en donde la atención sociosanitaria es cada vez más necesaria

Cada vez vivimos más y esto es un logro de nuestra sociedad. Es un hecho valioso en sí mismo y un nicho de innovación de los nuevos mercados de la economía senior. Ahora bien, no cabe duda que este hecho junto con los cambios en la dinámica de las familias, de la sociedad… implica una mayor necesidad de atención sociosanitaria para mantener a las personas en sus domicilios y cuando esto no sea ya posible en otro tipo de recurso. Es esta una demanda que se debe abordar y planificar antes de que programemos un fracaso como sociedad.

En nuestra Unidad, tenemos rotaciones de EIR y MIR. Damos sesiones formativas a los MIR-4 médicos y quirúrgicos. Pretendemos, con ello difundir, el conocimiento sociosanitario para que se incorpore en el día a día de las diferentes especialidades y/o disciplinas. Si lo conseguimos, esta sería nuestra gran aportación al reto de atención sociosanitaria.

 

Una atención centrada en la persona. ¿Nos queda mucho para conseguir esto?

Nos queda un camino conjunto que recorrer. En primer lugar, es imprescindible potenciar la prevención sociosanitaria. Es decir, estandarizar, entre otras cosas, valoraciones a partir de una edad que conduzcan a intervenciones adaptadas a cada fase de la vida. Esto implica también, activar a la persona misma en su plan de atención.

Necesitamos avanzar hacia una organización social líquida que desarrolle mecanismos rápidos de adaptación, que “quite grasa al sistema”, que modifique roles y estructuras, que se adapte de forma flexible al cambio permanente y sobre todo que fomente la colaboración y participación de todos y todas las ciudadanas.

Mirando al futuro, parece necesario priorizar las inauguraciones de nuevos modelos de organización antes de abrir y ampliar centros sociosanitarios.