Enrique Urculo, jefe del Servicio de Neurocirugía de la OSI Donostialdea: “para un neurocirujano o neurocirujana, un milímetro es un kilómetro”

Desconocida y compleja, pero al mismo tiempo apasionante, la neurocirugía es una especialidad que actúa sobre todo el sistema nervioso, central y periférico. El cráneo, la columna vertebral o las extremidades constituyen su ámbito de trabajo. Una especialidad en constante evolución, en la cual la tecnología ha jugado y juega un papel muy importante. Enrique Urculo, jefe del Servicio de Neurocirugía de la OSI Donostialdea tiene una dilatada experiencia en el campo de la neurocirugía, lo que le convierte es un testigo privilegiado de la evolución de esta especialidad. En esta entrevista, que según él puede ser la última que le hagamos, lo que sería un honor para nosotros y nosotras, nos explica cuál es la situación y los desafíos a los que se va a enfrentar esta especialidad quirúrgica. Muchas gracias Enrique por tu dedicación y por haber contestado a nuestras preguntas.

 

Nos puedes explicar cómo está organizado vuestro servicio, cuánta gente trabaja, qué servicios ofrecéis…

Formamos un equipo pequeño pero eficiente. No tan antiguamente, los Servicios de Neurocirugía estaban hipertrofiados a causa de las tradicionales guardias de 24 horas de presencia física, lo que obligaba a tener unas plantillas con excesivo número de neurocirujanos y, entre otras cosas, un corto porcentaje de intervenciones quirúrgicas programadas por cada miembro del Servicio. De acuerdo con la Dirección Médica y Gerencia de este centro, conseguimos hace pocos años cambiar el paradigma de las guardias de presencia física, transformándolas en localizadas. No fueron fáciles los inicios, pero ha sido un acierto: gracias al esfuerzo y colaboración de todos los miembros del staff, incluidos nuestros residentes y enfermeras de neurocirugía, se elaboraron diferentes protocolos de actuación médica y de llamadas urgentes, con el importante apoyo de otras especialidades afines y del Servicio de Informática mediante el acceso telemático, consiguiendo una mejor organización y eficiencia del Servicio, de lo que me siento muy orgulloso.

En la actualidad, el equipo de neurocirugía está formado (sin contar con enfermeras, auxiliares y celadores), por un Jefe de Servicio (Enrique Urculo Bareño), 6 Médicos adjuntos (Mariano Arrazola, Nicolas Sampron, Mikel Armendariz, Jose Undabeitia, Patricia Torres, y Leticia Fernandez), 4 Residentes (Alejandro Elua, Pelayo Hevia, Patricia Moreno e Irati Goñi) y un administrativo (Andoni Mozo). Es importante recalcar que, salvo Mariano Arrazola y el que suscribe, todos los médicos adjuntos del Servicio son “interinos”, creando por lo tanto una inestabilidad laboral que debería solucionarse cuanto antes, para consolidar definitivamente el futuro del equipo.

Al ser la neurocirugía una especialidad de hospital terciario y en nuestro caso, centro de referencia único para toda Gipuzkoa (no existe en Hospitales Comarcales ni en ambulatorios), precisa para su desarrollo y organización, del apoyo de otras especialidades médicas y quirúrgicas, entre las que cabe destacar neuroanestesia (y su Unidad de recuperación y reanimación), UCI, neurología, pediatría, O.R.L., oftalmología, neuroradiología, medicina interna, oncología, radioterapia, rehabilitación, asistencia domiciliaria y cuidados paliativos. Esto nos hace dar una idea del trabajo asistencial e interdisciplinario en la organización de la especialidad, con un global de 1.042 ingresos en nuestra unidad y una estancia media de 7.01 días durante el pasado año 2020.

Nuestra cartera de trabajo es amplia. En el quirófano de urgencias, compartido con otras especialidades quirúrgicas, se realizan cualquier tipo de intervenciones no demorables a nivel craneal y vertebral, siendo por su urgencia muy frecuentes los hematomas traumáticos intracraneales (epidurales, subdurales, intracerebrales, craniectomías descompresivas…) y el tratamiento de fracturas vertebrales con compromiso medular.

Disponemos de un quirófano programado diariamente exclusivo para neurocirugía, junto con otro quirófano semanal compartido, donde se realizan todo tipo de abordajes microquirúrgicos cerebrales y raquimedulares en una amplia patología muy variada, tanto oncológica como vascular, degenerativa, etc. Hemos incorporado hace años los abordajes neuroendoscópicos a la base craneal, fundamentalmente en patología tumoral de la hipófisis, y recientemente, la endoscopia ventricular cerebral en el tratamiento de algunas hidrocefalias. Globalmente, se practicaron durante el pasado año 2020 un total de 408 intervenciones quirúrgicas programadas y 89 urgentes.

Dos despachos de consulta diarios permiten que, por ejemplo, el pasado año 2020 atendiéramos un total de 4.824 consultas externas, con una demora media de 11,89 días.

Lideramos el Comité de Neurooncología, con reuniones interdisciplinarias semanales.

Participamos en algunas sesiones con neuroradiología, así como de forma telemática con neurología.

Junto a la organización del Servicio para realizar toda la actividad asistencial referida, tenemos un importante compromiso con la Docencia e Investigación. De esta manera recibimos a estudiantes de Medicina y Residentes de otras especialidades que rotan para su formación con nosotros y nosotras, además es un Servicio reconocido para Docencia por el Ministerio de Sanidad, la Sociedad Española de Neurocirugía y la Federación latinoamericana de neurocirugía, para formación de especialistas en neurocirugía. En cuanto a la Investigación, con la colaboración del Instituto Biodonostia se han llevado a cabo varias Tesis Doctorales y publicaciones científicas en tumores cerebrales malignos.

 

La mayoría de las personas pensamos que vosotros y vosotras solo realizáis operaciones en el cerebro, pero también operáis columnas vertebrales por ejemplo ¿En qué consiste realmente la neurocirugía?

La Neurocirugía es una especialidad desconocida, y por lo tanto temida, para la sociedad en general y para los médicos en particular. Pero en cuanto se la conoce, se deja de temerla y se convierte en apasionante. Cuando acuden estudiantes de medicina o residentes de otras especialidades a rotar con nosotros y nosotras, descubren asombrados  la variedad de patologías diferentes  que atendemos: desde un traumatismo craneoencefálico hasta un tumor medular o cerebral, pasando por una gran cantidad de patología vertebral degenerativa (en aumento por el envejecimiento poblacional, como hernias discales, estenosis de canal…), traumatismos vertebrales y medulares; sin olvidarnos de la neurocirugía infantil, que requiere una formación especial, así como un trato exquisito y delicado, con enfermos y enfermas muy frágiles por su edad y patología, fundamentalmente tumoral cerebral o de malformaciones congénitas como hidrocefalia, espina bífida, etc. Esto hace que dentro de la especialidad de neurocirugía se hayan ido creando subespecialidades en relación con la diferente patología y su tecnología emergente: vascular cerebral, oncológica, base de cráneo, vertebral, pediátrica, endoscópica, funcional… pero que debemos conocer todos los estamentos implicados, no solo neurocirujanos o neurocirujanas y neuroanestesistas; me refiero también a la importante labor y necesaria especialización de enfermeras y enfermeros y auxiliares de planta de ingreso y quirófano, con cada vez más sofisticación tecnológica en la atención y cuidados de pacientes críticos, con patología compleja y de alto riesgo quirúrgico, tanto intraoperatorio como postoperatorio.

 

La neurocirugía pasa por ser una de las especialidades más difíciles y completas ¿es así?

La Neurocirugía es apasionantemente compleja, por lo que el periodo de 5 años que dura la formación MIR en la especialidad, no son suficientes para dominarla. Con 5 años de especialidad, puede aprenderse a operar, pero se tarda más en saber cuándo no hacerlo o cuando finalizar una cirugía. Es necesario tener un entrenamiento quirúrgico previo, un conocimiento profundo de la anatomía y función del Sistema Nervioso Central y Periférico, así como de neurología y neuroradiología.  También es básico conocer nuestros límites para intentar resolver quirúrgicamente la patología a la que nos enfrentamos, que por desgracia a veces no se consigue, lo que en ocasiones conduce a la frustración. Por ello, he intentado siempre inculcar a nuestros y nuestras residentes unos valores que considero imprescindibles para un neurocirujano o neurocirujana como son: honestidad, humildad, lealtad, generosidad y perseverancia, cualidades también necesarias para trabajar en equipo. Porque la especialidad está en continua evolución y requiere una práctica y formación continua: no acabamos de aprender.

Cuando fui Presidente de la Sociedad Española de Neurocirugía y por lo tanto de la Comisión Nacional de la especialidad, hubo una propuesta por parte del Ministerio de Sanidad llamada troncalidad que, resumiendo, en nuestra especialidad suponía la reducción de los años de formación de la Residencia en Neurocirugía, fue un importante enfrentamiento con la Administración que finalmente conseguimos detener y mantener en 5 los años de formación que actualmente conservamos.

 

¿Cuáles son las intervenciones más comunes en el servicio de neurocirugía de la OSI Donostialdea? ¿Y las más particulares y peculiares?

Las intervenciones quirúrgicas que más frecuentemente realizamos, son en pacientes con los llamados en general problemas de espalda, provocados por hernias discales o estenosis de canal a lo largo de la columna vertebral, que comprimen a los nervios o a la medula espinal y que producen dolor, así como alteraciones neurológicas que se traducen por pérdida de fuerza o sensibilidad en extremidades. En segundo lugar, por su frecuencia son las “craneotomías”, es decir la apertura craneal para la extirpación de tumores cerebrales, trastornos vasculares cerebrales o, en algunos procesos, las biopsias guiadas por neuronavegación. Todas ellas realizadas principalmente con técnicas microquirúrgicas.

Las 3 intervenciones neuroquirúrgicas más singulares y espectaculares que efectuamos podrían ser la microcirugía del ángulo pontocerebeloso (representada principalmente por tumores como neurinomas acústicos o meningiomas) debido a la posición sentada del paciente y al aparataje utilizado (como la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, realizada con la inestimable ayuda de nuestro neurólogo Dr. Juanjo Poza), o la cirugía de hipófisis a través de la nariz con técnica endoscópica y, en fin, la microcirugía de determinadas áreas cerebrales elocuentes en pacientes despiertos (fundamentalmente representada por el área de lenguaje), donde es también esencial la colaboración con neuroanestesia y neuropsicología.

 

¿Qué enfermedades tienen una mejor respuesta a las intervenciones que hacéis?

Sin duda los enfermos más agradecidos son aquellos que son intervenidos por procesos dolorosos de cualquier tipo y conseguimos resolverlo: desde una hernia discal cervical que produce un insoportable dolor cervicobraquial, pasando por una compresión nerviosa que produce una lumbociática incapacitante, hasta un dolor extremo producido por una neuralgia de trigémino o un tumor intracraneal. La satisfacción de estos y estas pacientes, y por lo tanto nuestra, que se despiertan de la anestesia sin dolor ni déficit neurológico, es indescriptible.

 

En neurocirugía la precisión supongo que es muy importante ¿Cómo se consigue?

Para la seguridad del paciente, cualquier actuación neuroquirúrgica necesita precisión milimétrica: para un neurocirujano o neurocirujana, 1 milímetro es un kilómetro. La precisión se vuelve imprecisa cuanto más tiempo se prolonga una intervención, de ahí que en ocasiones es mejor saber parar a tiempo y reiniciarla con precisión otro día, (es a lo que se llama cirugía en dos tiempos), ya que el cansancio hace cometer errores.

El neurocirujano o neurocirujana ha de estar entrenado a soportar a veces largas horas de cirugía minuciosa, estresante, de alta responsabilidad, con pulso firme y decisiones inmediatas en situaciones intraoperatorias complejas, a veces no vividas previamente; donde el físico y el psíquico juegan un papel importante, donde se requieren  posiciones exigentes (como el  o la paciente en posición sentada en cirugías de la parte posterior cerebral o de la región craneocervical, donde el neurocirujano o neurocirujana precisa mantener los brazos extendidos, trabajando en campos cerebrales profundos con el microscopio quirúrgico). Por ello, la ergonomía del cirujano o cirujana en quirófano, demasiadas veces olvidada, debería ser un pilar básico para conseguir la precisión necesaria. Aunque con entrenamiento y pasión se puede llegar a conseguir todo.

 

Las células madre y la regeneración de los tejidos nerviosos son uno de los aspectos que más expectativas están creando en vuestra especialidad ¿en que radica su importancia?

Probablemente ha habido un exceso de información sesgada en los potenciales beneficios de las células madre en el tratamiento de múltiples enfermedades en general, y en particular, en el Sistema Nervioso está pasando lo mismo. Considero que se han creado falsas expectativas con respecto a los resultados con células madre en el tratamiento de enfermedades neurodegenerativas. Por ejemplo, en casos de lesionados medulares traumáticos (enfermos tetrapléjicos o parapléjicos en fase crónica establecida), aún está en fase de investigación la inoculación quirúrgica de células madre en el tejido medular dañado, aunque algunos resultados sean esperanzadores debido al hecho de encontrar crecimiento de algunas prolongaciones nerviosas de las neuronas, no se puede llegar a decir que podamos curar hoy en día a este tipo de pacientes. Un gran neurocirujano recientemente fallecido, como fue mi amigo el Profesor Jesús Vaquero, de reconocido prestigio internacional en la investigación de regeneración nerviosa con nuevas técnicas de terapia celular, llevaba 20 años dirigiendo un programa de investigación clínica en lesionados medulares con terapia celular en fase de Ensayo Clínico, que quería ampliar a otros tipos de enfermedades neurológicas para paliar la discapacidad de estos y estas pacientes.

 

Desde hace unos años se viene hablando de la estimulación cerebral profunda ¿en qué consiste? ¿Qué otras técnicas utilizáis en vuestra especialidad?

En nuestro Centro no está desarrollada la estimulación cerebral profunda, que en Euskadi se ha centralizado en el Hospital Universitario de Cruces en Bilbao. Los pacientes tributarios a estas técnicas de estimulación profunda, como la enfermedad de Parkinson entre otras, se derivan a Cruces, donde tienen gran experiencia en el tratamiento quirúrgico de estas enfermedades; consistiendo básicamente en la implantación estereotáxica de electrodos en núcleos cerebrales profundos para mejorar el temblor, movimientos anormales, etc.

En algunos casos muy especiales de cirugía de tumores en áreas cerebrales motoras o de lenguaje, utilizamos desde hace unos años estimulación cortical y subcortical para limitar al máximo el déficit neurológico postoperatorio tras la resección tumoral.

 

Los avances tecnológicos, sobre todo las diferentes técnicas de visualización y navegación, permiten utilizar técnicas mínimamente invasivas en la neurocirugía ¿Cuáles han sido los avances más importantes en este sentido?

La preocupación esencial de la Neurocirugía moderna (que incluye, por supuesto, además de la cirugía cerebral, la cirugía de la columna vertebral, de la médula espinal y los nervios periféricos) es el incremento constante de las medidas de seguridad del paciente a través de diferentes estrategias en todos los puntos del proceso de diagnóstico y tratamiento. A nivel básico y, en particular, dentro del funcionamiento hospitalario, han sido muchas las mejoras llevadas a cabo durante la última década gracias a la incorporación de la historia clínica y la prescripción informatizadas, así como la modernización de los procesos quirúrgicos en general. Algunos ejemplos salientes de este proceso de mejora de la seguridad del paciente a través de la innovación, que no son específicos de la Neurocirugía pero que hemos incorporado, son la identificación inequívoca del paciente y del sitio quirúrgico y la instauración de protocolos y checklist quirúrgicos entre otros.

El servicio de Neurocirugía se ha enfrentado en años recientes a la emergencia de innovación y técnicas relevantes para la seguridad del paciente que han demostrado su utilidad en diferentes escenarios clínicos. El primer desafío es el de identificar las innovaciones útiles de las que no lo son en nuestro contexto en particular. Una vez identificadas las innovaciones útiles en nuestro contexto y lugar, nos enfrentamos al desafío de su implementación.

De manera general, se puede decir que no hay procedimiento quirúrgico que no se haya beneficiado de alguna innovación significativa. Están innovaciones tienen un sin número de matices de los que se pueden extraer tres generalizaciones principales: 1) la disminución de la agresividad de los procedimientos a través de la cirugía mínimamente Invasiva, pero máximamente efectiva. 2) El aumento de la precisión de las intervenciones a través de las técnicas de neuronavegación avanzada y de la planificación preparatoria optimizada mediante técnicas multimodales de imagen cerebral. 3) La incorporación de la neuromonitorización avanzada en cirugía cerebral como el mapeo cortical y la cirugía cerebral con el paciente despierto que, al mismo tiempo que aumenta la eficacia de la cirugía, disminuyen su morbilidad.

La cirugía de la columna vertebral es el área quirúrgica que mayor volumen muestra en la práctica de la Neurocirugía en nuestro Hospital. Año tras año hemos visto un incremento en el número de pacientes candidatos a este tipo de cirugía. En particular, se ha observado un incremento notable de la cirugía para la enfermedad degenerativa de la columna vertebral en sus formas leves como en el caso de la estenosis de canal lumbar y en su forma grave como el caso de la deformidad vertebral del adulto. Se trata de una enfermedad que afecta fundamentalmente a la calidad de vida de las personas. Son procesos que décadas atrás nuestra sociedad aceptaba como formas de envejecimiento normal y que hoy en día no se admiten: no aceptamos fácilmente vivir con dolor de espalda, o el hecho de no ser capaces de caminar más que distancias cortas y encorvados. Pedimos más a la vida y en consecuencia demandamos más a nuestro sistema de salud.

De esta manera los objetivos de los tratamientos para paciente scon enfermedades de la columna son más ambiciosos, las indicaciones quirúrgicas se amplían a más pacientes y más procesos. Otros campos de la cirugía vertebral en el que se han ampliado las indicaciones es el campo de los y las pacientes oncológicos. Al disminuir la morbilidad (a través de la cirugía mínimamente Invasiva) y aumentar la eficacia de los procedimientos se ha incrementado el espectro de escenarios clínicos en el que la cirugía oncológica raquídea puede resultar de utilidad.

En el futuro inmediato nos esperan grandes desafíos: por un lado, la incorporación de los equipos avanzados de adquisición de imágenes intraoperatorias, la incorporación de la navegación en la columna y la cirugía robótica. Además del citado aumento de la precisión de los procedimientos y la disminución de la agresividad, en la cirugía de la columna vertebral se hace necesario reducir la utilización de las radiaciones ionizantes a las que quedan expuestos tanto pacientes como el personal del equipo quirúrgico.

Desde el punto de vista clínico el desafío que nos encontramos es, principalmente, el de la estandarización de los procesos quirúrgicos, de los diagnósticos y de las indicaciones de tratamiento.

 

¿Qué se siente al ver y operar un cerebro o una columna vertebral?

Durante la intervención quirúrgica, el sentimiento es de responsabilidad y respeto, pero cuando se finaliza la cirugía con éxito, el sentimiento cambia a relajación y satisfacción personal inmensas.

 

Cada año miles de personas sufren lesiones medulares ¿Cómo podemos prevenir este tipo de lesiones?

La respuesta va encerrada en su pregunta: la única manera es la prevención de accidentes. Las campañas de información y concienciación de la Sociedad son imprescindibles para reducir el número de accidentados y sus graves consecuencias neurológicas.

 

¿Cómo ha afectado la COVID-19 a vuestra especialidad?

A mi entender se han producido tres hechos paradigmáticos a lo largo de estos últimos años, que han llevado a unos extraordinarios cambios en nuestro sistema sociosanitario, el primero fue la creación del Servicio Vasco de Salud, Osakidetza en 1983, el segundo la unificación hospitalaria en lo que hoy es el Hospital Universitario Donostia en el 2000 y posterior desarrollo de la OSI Donostialdea, y en tercer lugar la aparición de una grave pandemia, como está siendo el COVID-19.

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) nos ha obligado a reflexionar sobre aspectos básicos de la práctica de la neurocirugía: ¿A qué pacientes se debe dar prioridad cuando los recursos son escasos?, ¿Qué pacientes sufrirán daños permanentes si la cirugía se demora?, ¿Quiénes sufrirán daños permanentes por no consultar a tiempo?, ¿Cuáles son los riesgos, obligaciones, responsabilidades y derechos de los neurocirujanos en caso de pandemia?

La práctica neuroquirúrgica se ha visto obligada a cambiar a marchas forzadas a causa de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Los principales aspectos que se han visto modificados son: (1) los procesos de priorización en los pacientes neuroquirúrgicos por la drástica reducción de medios disponibles para la actividad quirúrgica programada (2) los criterios de ingreso en cuidados médicos intensivos, (3) la elección de la vía de abordaje en detrimento de los abordajes endonasales, (4) la introducción de la práctica asistencial no presencial, (5) las de reuniones administrativas, científicas y de los comités multidisciplinares, (6) la organización de sesiones científicas, actividades de formación continuada y de investigación.

Con la pandemia hemos aprendido a superar dificultades en circunstancias dramáticas, a conocer nuestras limitaciones, a modificar conductas, a tener cintura esquivando emociones, a saber, cambiar y vencer la resistencia al cambio. Nuestras neuronas en espejo nos han permitido adaptarnos a situaciones nuevas y seguir avanzando hacia el futuro, lo que hoy se conoce con el nombre de resiliencia. Incluso los sistemas menos permeables a la innovación se ven obligados a cambiar en situación de pandemia. La comunidad neuroquirúrgica internacional no es una excepción y se han visto florecer innumerables iniciativas colaborativas tanto en investigación como en docencia basados en medios telemáticos. La actividad asistencial también ha visto cambios significativos en la organización y se ha favorecido la introducción de la telemedicina con mayor o menor éxito. Se puede considerar que la pandemia, de cierta manera, ha actuado como catalizador de cambios que de todas maneras tendrían lugar en otras circunstancias, aunque con mayor lentitud. Es posible y deseable que las innovaciones introducidas durante la pandemia persistan una vez concluida esta situación excepcional.

No pretendo que sonara a despedida porque en realidad no lo es, pero quisiera aprovechar esta entrevista, que dada la avanzada edad que marca mi DNI posiblemente sea la última que me hagáis, para agradecer en primer lugar a mi equipazo, enfermos, enfermeras, auxiliares, celadores, limpiadoras, compañeros y compañeras de otras especialidades y estamentos, incluidos directivos de esta enorme organización (y no pongo nombres porque no quisiera que me falte nadie), por haberme permitido disfrutar a lo largo de mi  vida profesional de este oficio como es la Medicina y en particular de mi pasión, como es la Neurocirugía.