Iban Basabe, Jefe de Servicio de Medicina Interna de la OSI Donostialdea: “Además de asistir a los y las pacientes con coronavirus hemos mantenido nuestra actividad habitual, que no ha disminuido”.

La Unidad de Gestión Clínica de Paciente Crónico y Convalecencia está formada por tres grandes servicios Hospitalarios: Rehabilitación, Hospitalización a Domicilio y Medicina Interna. El Servicio de Medicina Interna ha sido y es una pieza clave en la gestión del paciente hospitalizado de nuestra organización sanitaria, antes y después de los múltiples procesos de integración de los últimos años.

Actualmente la Unidad de Gestión Clínica de Paciente Crónico y Convalecencia se encuentra físicamente ubicada en 3 plantas del Edificio Amara, con 43 camas cada una. La primera y segunda están orientadas a patología aguda y crónica, y la cuarta planta para pacientes de convalecencia. En muchas temporadas del año atiende a pacientes fuera de esa localización (tanto en invierno con la epidemia gripal, como en verano), lo cual ha llegado a su expresión máxima durante esta pandemia. No hay que olvidar que parte de su actividad es como interconsulta de apoyo a otros Servicios del Hospital.

Además de personal de limpieza y celadores y celadoras, el servicio lo componen alrededor de 75 auxiliares de enfermería, 80 profesionales de enfermería y 22 de medicina dedicados  y dedicadas a tiempo parcial o completo, a atender los cerca de 8000 ingresos año (16% del total del hospital en 2020), 50 % de ellos de forma directa (sin pasar por el Servicio de Urgencias) de forma integrada con sus equipos de atención primaria o coordinación, cerca de 15.000 consultas, y unas 800 interconsultas al año.

Este Servicio experimentó una transformación importante en el año 2004, en el que se incorpora una metodología de trabajo fundamentada en la Atención Sanitaria basada en la Evidencia, que permite analizar la actividad y los procesos clínicos desde una perspectiva crítica, intentando incorporar el conocimiento generado de mayor calidad, a las preferencias de los y las pacientes y usuarios, adaptando todo ello a las características y posibilidades de nuestro medio. Esta metodología se ha incorporado a su actividad diaria, traduciéndose en una mejora en la sostenibilidad del sistema, y en mejores resultados asistenciales, todo ello en beneficio de la organización y sobre todo de las personas a las que cuidan (resultados en salud, satisfacción).

Desde 2009 funciona como Unidad de Gestión Clínica con los Servicios de rehabilitación, responsabilizándose de los procesos de convalecencia y recuperación funcional  y con el Servicio de Hospitalización a Domicilio, formando equipos con Atención Primaria como eje fundamental (antes y después de los procesos de integración asistencial), enfocados hacia los procesos agudos clásicos de Medicina Interna e incorporando un manejo diferente de los pacientes frágiles, crónicos pluripatológicos, dependientes o en estadio final de vida, siendo en la actualidad uno de los procesos más importantes para nosotros por su impacto y la dificultad en su manejo.

Se ha hecho un gran esfuerzo durante los últimos años para identificar y dar respuesta a los principales retos en el manejo de la cronicidad y la fragilidad, y esto ha sido posible a muchas personas de diversos ámbitos asistenciales: admisión, personal administrativo, trabajadores sociales, celadores,  enfermería (gestión de casos en la comunidad, desde Osarean, desde el hospital, manejo del paciente hospitalizado), atención primaria, hospitalización a domicilio, medicina interna paciente crónico, equipos directivos de la OSI.

Hace ahora un año la OSI Donostialdea recibió un reconocimiento internacional por este esfuerzo, el premio a la Innovación en el Sector Sanitario de los prestigiosos Quality Innovation Award (QIA), competición creada en Finlandia en 2007 para estimular el surgimiento y desarrollo de innovaciones de producto, de proceso y organizativas en la que participan países de todo el mundo. A esta edición de 2019 se presentaron más de 450 candidaturas internacionales, de 13 países.

En este nuevo escenario que nos ha dejado la pandemia, la actividad de esta Unidad está siendo fundamental ya que está contribuyendo de forma notable a cubrir las necesidades de la OSI Donostialdea. Iban Basabe, JJefe de Servicio de Medicina Interna de la OSI Donostialdea, nos cuenta como están transcurriendo estos días y como se está trabajando en la Unidad de Gestión Clínica de Paciente Crónico y Convalecencia.

 

¿Qué tal estáis tras estos meses tan duros y a la espera de lo que pueda ocurrir en un futuro próximo?

Estos meses han sido verdaderamente duros, han puesto a prueba nuestro sistema organizativo y a las personas que lo formamos. En cuanto a la organización, seguramente mejorable en muchos aspectos, sobre todo teniendo en cuenta que nos enfrentamos a algo desconocido, con un alto grado de incertidumbre, obligándonos a innovar y reinventarnos. Por otra parte, ha quedado patente la profesionalidad, la implicación y la entrega de la mayoría de los y las profesionales sanitarios y no sanitarios, a pesar de que las condiciones laborales no son las óptimas en muchos casos. Hemos ido concatenando una ola con otra, sin descanso, ahora nos enfrentamos a la siguiente, sin acabar con la actual, y por ello estamos cansados y cansadas, es cierto, y con miedo de lo que pueda venir. Pero tenemos confianza en nuestra capacidad para abordar los problemas y darles solución.  Solo pedimos a la organización que nos permita trabajar en las mejores condiciones posibles.

 

¿Estamos entonces a las puertas de una tercera ola?

Creo que ya estamos en la tercera ola. En el edificio Amara hemos asistido a muchos pacientes COVID y vamos a tener que seguir haciéndolo con colaboración de otros servicios. En el caso de algunos servicios implicados en la atención de la COVID-19 hemos establecido una colaboración que ha resultado fluida y fructífera, creemos que muy beneficiosa para los y las pacientes, y que esperamos continúe en el futuro. El consenso multidisciplinar con otros servicios en los protocolos asistenciales ha sido algo bueno. Hacer que la insuficiencia cardiaca, la EPOC, la hepatopatía o la demencia sea abordada de la misma manera en la que hemos abordado el COVID creo que puede generar un gran beneficio en nuestra comunidad. Hemos sentido mucho apoyo de algunos servicios y estructuras del hospital y no mucho apoyo de unos y ninguna de algunos. Cada uno tendrá que reflexionar cuál es su papel en esta pandemia, que es un problema de todos y todas. Esto creo que la dirección tiene que tenerlo muy en cuenta, porque para asegurar la asistencia de los pacientes COVID deberíamos tener más personal formado en el manejo de esta enfermedad. Por desgracia, hemos aprendido que con el “voluntariado” no es suficiente.  Ahora que nos encontramos muy cansados y cansadas, nos cuesta entender las dificultades que hemos tenido para conseguir ayuda a muchos niveles, pero también tenemos que entender que las dificultades las estamos teniendo todos.

 

Afortunadamente nos encontramos ya inmersos en una de las vacunaciones más importantes a las que nos enfrentamos como especie humana.

Las vacunas son un tema del que tenemos poca información, y del que se ha generado una polémica importante.  No conviene confundir, ni a la sociedad ni a los y las profesionales. Ninguna medida recomendada para el control de la COVID 19 es 100% eficaz, todas tienen sus fallos y sus consecuencias o efectos secundarios (a nivel personal, sanitario y social), y las vacunas, son otra medida más, con sus beneficios potenciales y con sus riesgos, de los cuales, como he dicho, todavía no tenemos demasiada información. Lo que parece claro es que las vacunas si no van acompañadas del resto de medidas y recomendaciones, no van a tener un efecto importante. Es muy importante no dar ese mensaje a la población, pues relajar el esto de medidas solo va a empeorar la situación.

 

¿Cómo se ha reorganizado vuestro servicio para hacer frente a la pandemia?

Tenemos experiencia de años en los que hemos participado en los planes de la gripe, reforzando con nuestro personal, el horario de tardes y fines de semana, y asumiendo gran parte de los ingresos que se generan por la misma, gestionándolos de manera eficiente evitando así el bloqueo de la actividad propiamente hospitalaria programada. El servicio de Medicina Interna se ha caracterizado durante los últimos años por tratarse de un servicio que actúa como neutralizador de las necesidades y problemas del hospital y la OSI, siendo en algunos casos una labor no bien conocida. En ese sentido, el “entrenamiento” previo ha sido clave para aportar la capacidad de adaptar la labor diaria a los cambios, que se han sucedido a gran velocidad. De alguna forma, se ha tratado de responder a los mismos problemas (sobrecarga del sistema y del personal, carga asistencial variable…) en un contexto nuevo en algunos términos, pero equiparable a nuestra situación habitual en muchos otros. Nuestro Servicio ha participado en el diseño de los planes de contingencia dictados por la Dirección de la OSI, en la que se recoge las características de los centros sanitarios para poder atender a un número mucho mayor de pacientes que lo habitual, y de la forma más segura posible, teniendo en cuenta las características de la enfermedad.  Desde ese punto de vista, el Edificio Amara, por sus características, era una pieza clave en estos planes ideados para pandemias previas, para cumplir el objetivo de concentrar los y las pacientes afectados en circuitos y unidades diferenciadas del resto de pacientes. Así, nuestras unidades de enfermería han sido dedicadas a los y las pacientes con sospecha de enfermedad (grises), hasta descartarse la misma, y a los y las pacientes con COVID según se iba aumentando el número de ingresos. Comenzamos reconvirtiendo en planta COVID la cuarta planta, continuando por el resto, llegando a estar en algunos momentos, todo el Edificio dedicado a la patología COVID. Ello obligo a tener a los y las pacientes NO COVID de Medicina Interna y de Convalecencia en unidades de enfermería fuera del Edificio, atendidos por personal menos entrenado en el manejo de estos y estas pacientes. Los y las médicos hemos seguido al paciente allá donde ha ido, ajustando los ratios y en número de pacientes atendidos, sin dejar de hacer en ningún momento nada de lo habitual (interconsultas, consultas externas, cronicidad). En ese sentido hemos servido de amortiguador, parando el choque que genera un elevadísimo número de ingresos de este tipo en el resto de Servicios o unidades.

 

Esta patología nos ha obligado a innovar, a tomar decisiones que hasta ahora no se habían tomado

La experiencia en el manejo de la cronicidad y fragilidad, y la investigación en el manejo de los eventos adversos hospitalarios durante estos años, nos ha enseñado la importancia de clasificar y priorizar la atención, en base a la necesidad de cuidados de los y las pacientes, dedicando los cuidados óptimos a cada tipo de paciente que tratamos. Por un lado, es importante identificar los y las pacientes con mayor riesgo de tener una mala evolución, y en ese sentido hemos intentando aplicar las reglas de predicción que usamos habitualmente (Risk score) y otras adaptadas a COVID. Por otro lado, hemos adaptado nuestra capacidad de definir las necesidades en los cuidados, incluyendo la intensidad de los mismos, desde cuidados paliativos hasta cuidados intensivos, basándonos en diferentes aspectos del paciente, su pronóstico vital y funcional y su capacidad de reserva para hacer frente a dichos cuidados o no. Esta adecuación terapéutica es primordial para poder dedicar los esfuerzos más intensos, a los y las pacientes que realmente pueden obtener beneficios de ellos, y evitar daños y ¿a los y las pacientes en los que están contraindicados. Los conceptos como la funcionalidad, la fragilidad, la comorbilidad y la proporcionalidad en la intensidad de cuidados no habían adquirido la misma importancia en la práctica diaria de otras áreas como en la nuestra, y que la pandemia ha traído a primera plana la importancia de los mismos y que ha permitido integrarlos en la actividad diaria de muchos más profesionales. La identificación de estos factores de mal pronóstico de forma precoz, y la planificación de los cuidados más adecuados, han servido para dar una mejor información a pacientes y familiares, y para la toma de decisiones compartidas desde el principio del proceso, mejorando la percepción de pacientes y familiares, evitando estrés en los y las profesionales por una falta de previsión, y adecuando los recursos de la manera más eficiente posible. Esta clasificación de pacientes ha servido para establecer su ubicación dentro de las zonas COVID, distribuyendo los y las pacientes allá donde están los y las profesionales que mejor van a prestar lo cuidados que precisan. Habitualmente los y las pacientes con un tipo de tratamiento conservador o paliativo, han sido tratados en el Edificio Amara, sobre todo en la cuarta planta, siendo ubicados en el resto de plantas de Amara, en la baja cuarta o en la 4ª-4ª, los y las pacientes sin ningún tipo de contraindicación para tratamientos activos, intensivos o de soporte vital avanzado. Es fácil entender, que el nivel de dependencia y la intensidad de los cuidados de enfermería, auxiliares y celadores en uno y otro grupo han sido muy diferentes, lo cual es un hecho que ocurre también fuera de esta patología COVID, pero ahora de manera más notoria.

 

¿En esta situación de crisis cómo se ha organizado la necesaria formación y conocimiento?

La enfermería ha guiado cursos presenciales en la colocación y retirada de EPIs durante todo el verano y seguimos formando a la gente que lo necesita. Hemos realizado un curso junto con Izarki de asistencia a los y las pacientes COVID hospitalizados que en los sustancial sigue vigente. La esencia y la manera de realizarlo creo que deberíamos proyectarlo a otros procesos prevalentes como la cronicidad (en insuficiencia cardiaca, EPOC, hepatopatía, demencia…) y los cuidados paliativos. Hemos intentado mantener nuestra actividad semanal de generación de conocimiento, dando respuesta a preguntas clínicas específicas que se han ido y siguen surgiendo.

 

La coordinación con la atención primaria ha sido fundamental en la gestión de la pandemia

La atención primaria es la base de nuestro sistema, nuestra labor es apoyar a la atención primaria. Cada centro de primaria tiene un médico o médica internista referente con teléfono activo en horario laboral al que puede consultar en cualquier momento y además tiene teléfono de máxima accesibilidad al internista de guardia. Esto ocurre desde hace años y se ha mantenido. Una de las labores que hacíamos habitualmente era reunirnos con primaria de forma periódica para el seguimiento de las y los pacientes crónicos. A pesar de mantener la actividad y hacer la labor asistencial habitual con primaria, hemos tenido dificultades para mantener las reuniones en los centros de primaria, donde se discuten casos, plantean rutas asistenciales, acciones de mejora…

 

¿Cómo está reaccionando el personal en esta segunda ola?

Queremos destacar la polivalencia demostrada por los y las profesionales y la capacidad de adaptación. La resiliencia. La implicación de la gente en esta situación de crisis ha sido muy alta, es lo que más destacaría de estos 9 últimos meses. Tenemos que ser capaces de encauzar todo este potencial que tenemos, que es mucho. Hace unas semanas tuvimos una reunión con el personal que más tiempo ha atendido al paciente COVID en el edificio Amara en la 4ª planta. Los y las trabajadoras de esta unidad, a pesar del cansancio y de sentirse en cierta manera maltratados y maltratadas, lo que pedían básicamente es que mejoraran sus condiciones para seguir atendiendo a los y las pacientes y de esta manera aplicar el conocimiento generado y dar solución a los problemas detectados previamente.

 

Aunque el COVID-19 se ha convertido en protagonista absoluto de la vida hospitalaria es necesario mantener la actividad habitual ¿Cómo habéis compaginado estos dos ámbitos?

Efectivamente, además de asistir a los y las pacientes con coronavirus hemos mantenido nuestra actividad habitual, que no ha disminuido. Lo hemos podido compaginar sobrecargando nuestro trabajo. Hemos mantenido nuestra actividad de pacientes hospitalizados NO COVID en otras plantas que no son las nuestras habituales. Esto ha generado dificultades, porque auxiliares, enfermeras y enfermeros y celadores y celadoras de las nuevas plantas han tenido que amoldarse a nuestro perfil de pacientes. Tenemos que agradecer al personal de estas plantas su disposición, que ha sido muy buena. La actividad a nivel de consultas externas se ha mantenido, no sin dificultades. Las consultas de seguimiento de los y las pacientes crónicos se han realizado de forma mixta (telefónica y presencial) y las consultas de diagnóstico se han realizado mayoritariamente en forma presencial, para dar respuesta sobre todo a primaria y a la urgencia hospitalaria. Nuestra actividad de consulta externa mayoritariamente está enfocada al diagnóstico rápido y a la valoración de los y las pacientes descompensados de sus patologías crónicas, esto es, es una consulta que no se puede demorar, que hemos tenido que mantener. En los años previos, reflexionamos sobre el modo de funcionamiento de la consulta externa, pensamos que la consulta de especialista hospitalario tiene que estar accesible a los y las pacientes en plazos cortos y esto nos obligó a repensar la forma de seguimiento de pacientes estables, que ocupaban tiempo en nuestras agendas de consulta externa. Hemos ido disminuyendo las consultas médicas de seguimiento de los y las pacientes que estaban estables, (realizándose esta labor sobre todo por enfermería de enlace y primaria) intentando estar los y las médicos accesibles a las necesidades de los y las pacientes. Esto ha hecho que las consultas que vemos actualmente, la mayoría, sean no demorables. La interconsulta al resto de especialidades médicas y quirúrgicas se ha mantenido atendiendo a las necesidades de los servicios demandantes.

 

Aunque se han hecho muchas cosas bien, seguro que existen ámbitos en los que debemos mejorar.

En mayo y junio hemos sido capaces de reflexionar y de aprender, pero nos está costando aplicar lo aprendido. Hemos cometido algunos errores que teníamos detectados.  La responsabilidad de los mandos intermedios en la aplicabilidad de lo aprendido es alta, tenemos que mejorar, tenemos que llegar al nivel que los y las trabajadoras nos están exigiendo. Me preocupa la desigualdad de la carga del trabajo en todos los ámbitos.  La visión antigua de ratios de auxiliares, enfermeras y enfermeros y celadores y celadoras en base al número de camas tiene que ser cambiado. Los ratios tienen que ir relacionados con el tipo de enfermo o enferma y las necesidades que tienen. Tenemos que ser más dinámicos y dinámicas, en una misma planta puede que un día haga falta 5 auxiliares y en otro día en la misma planta puede que solo haga falta 3. Es un problema de difícil solución, pero tenemos que ser capaces de solucionar este problema que creo está lastrando al hospital y sobre todo está generando daño a los y las pacientes que necesitan más cuidados y que además son los y las pacientes más vulnerables. La asistencia en el final de la vida está siendo difícil sobre todo por las dificultades que entraña hacer un final de ida sin el acompañamiento de las familias. En nuestras unidades hemos tenido pacientes de otras especialidades, con médicos y médicas que trabajan de forma diferente y esto ha generado un aumento en la carga de enfermería, sobre todo. La información a las familias en los cambios de ubicación ha generado muchos problemas y es un punto a mejorar.

 

En vuestro servicio y por el tipo de pacientes al que tratáis, su cuidado es fundamental. ¿Crees que tras esta pandemia tendríamos que hacer una profunda reflexión sobre este asunto?

Dar los cuidados a los y las pacientes COVID es más difícil y los cuidados en los y las pacientes dependientes son especialmente complejos. Trabajar en las plantas COVID, para los y las médicos y servicio de limpieza ha sido disruptivo, pero creo que, para las enfermeras y enfermeros, auxiliares, fisioterapeutas y celadores ha sido mucho más difícil llegar a los cuidados de calidad mínimos que nos exigimos para con los y las pacientes. Los y las profesionales de primaria y HaD saben mucho mejor que nosotros y nosotras que los cuidados en domicilio de los y las pacientes dependientes COVID son muy difíciles, en algunas ocasiones hemos tenido que hospitalizar cuidados y seguimientos habituales que se realizaban en domicilio y esto es muy duro para el o la paciente y las familias. Una alta proporción de nuestros y nuestras pacientes se encuentra en fases muy avanzadas de enfermedad y desde hace años que sentimos la necesidad de abordar (y los estamos abordando) el problema de los cuidados paliativos. Tenemos que dar pasos a nivel estructural dentro de nuestro servicio y también en el hospital y en la asistencia primaria. El otro pilar del tratamiento son los fármacos, pero a tenor de las evidencias que vamos teniendo, parece que con tratamientos médicos farmacológicos nuestra capacidad de cambiar la evolución de la enfermedad es limitada. Los y las médicos tenemos tendencia a dar a los tratamientos médicos mucho valor y restar importancia a los cuidados básicos de los y las pacientes, que posiblemente en ciertos perfiles de pacientes (sobre todo los de gran comorbilidad y dependencia) tengan mayor importancia que los tratamientos médicos en sí. Tenemos que dar la importancia que se merece en los tratamientos a la conciliación y a las ordenes no medicamentosas.

 

Aquellas personas que han estado hospitalizadas dicen que el aislamiento en las habitaciones genera una sensación de soledad a la que es difícil sobreponerse. Desde el ámbito de la bioética también hemos escuchado voces que reclaman cierta flexibilidad en estos aislamientos. ¿Qué opinas sobre este asunto?

El aislamiento hospitalario que se realiza con los y las pacientes COVID genera mucha angustia en los y las pacientes y en los y las familiares, sobre todo en pacientes dependientes de sus familias y en los y las que tienen deterioro cognitivo. Muchos de los y las pacientes durante el ingreso, ya sea porque no se encontraban bien o porque no sabían hacerlo, no eran capaces de utilizar un teléfono para poder comunicarse con sus seres queridos. Para aliviar el sufrimiento que genera el aislamiento se ideó hacer video llamadas con los y las familiares. Este trabajo fue realizado por los y las enfermeras y auxiliares que ya estaban sobrecargadas y sobrecargados, por lo que en colaboración con los y las estudiantes de medicina se decidió realizar un proyecto para la comunicación de los y las pacientes con sus acompañantes, que actualmente está funcionando muy bien y nos está permitiendo limitar los acompañamientos solo a casos realmente necesarios.  Muchas familias a veces ni siquiera saben dónde está ingresado o ingresada su familiar. Abordar este problema es primordial y valorando la carga que existe en las unidades, no nos parece descabellado definir una persona (administrativa o administrativo, o una o un sanitario de cualquier estamento) únicamente para esta labor.

 

Si no nos equivocamos habéis intentado paliar esta situación en la medida de lo posible

Si, tras ver el daño que infligimos a los y las pacientes y las familias en la primera ola impidiéndoles estar con sus seres queridos, decidimos realizar un proyecto en el que las familias pudieran acompañar a las personas enfermas, sobre todo a los que estaban evolucionando mal clínicamente y los y las dependientes de sus cuidadores en el día a día. Algunos y algunas acompañantes han podido estar unas horas y otros han optado por estar unos días. Esto ha supuesto una mejora en la calidad asistencial del y de la paciente y no ha generado daño en los y las acompañantes, pero nos ha generado mucha carga de trabajo y angustia muy importante a los y las profesionales. Tenemos que hacer acopio del conocimiento generado y aplicarlo de una manera que nos genere menos carga y siga siendo factible el acompañamiento a nivel hospitalario.