Javier Martín, jefe del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de la OSI Donostialdea: “La cirugía oral y maxilofacial es una especialidad médica que se dedica al estudio, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades congénitas o adquiridas de toda la estructura facial”
La especialidad de cirugía maxilofacial se ocupa de resolver cualquier problema que pueda aparecer en toda la estructura facial. Abarca una gran variedad de procedimientos y campos de actuación lo que obliga al especialista a poseer una formación asistencial completa y variada. Desde el Servicio de Cirugía Maxilofacial de la OSI Donostialdea se ofrece una amplia cartera de servicios relacionados con este asunto al que recientemente se le ha añadido la formación de especialistas MIR. Javier Martín, jefe del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de la OSI Donostialdea nos ha explicado en que consiste esta especialidad.
¿En qué consiste la cirugía maxilofacial?
La cirugía oral y maxilofacial es una especialidad médica que se dedica al estudio, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades congénitas o adquiridas de toda la estructura facial:
Cráneo, boca, dientes, maxilares, cara, cabeza, cuello.
¿Qué patologías trata la cirugía maxilofacial?
Se tratan las enfermedades y alteraciones de cara, boca y cuello.
Incluye la traumatología facial, tumores da cara, boca y cuello, cirugía reconstructiva facial, alteraciones congénitas y del desarrollo de la zona, malformaciones faciales, patología de la cavidad oral (quistes, muelas del juicio, …), patología de la articulación temporomandibular y dolor facial, patología orbitaria, cirugía preprotésica, síndrome de apnea obstructiva del sueño y cirugía estética facial.
La formación del especialista en Cirugía Maxilofacial debe ser completa en todos estos apartados.
Recientemente nuestro Servicio ha logrado la docencia para la formación de especialista MIR, teniendo como responsable tutora de residentes a la Dra. Bidaguren y siendo nuestro primer MIR el Dr. Adrián Cardín.
¿Qué zona de la boca se trata en esta especialidad?
Tratamos toda la cavidad oral. Existen múltiples procesos que tienen su origen en las estructuras dentarias, mucosa oral, huesos faciales y glándulas salivales que se manifiestan en la boca.
¿Puede un cirujano maxilofacial tratar defectos estéticos de la cara y/o el cuello?
La formación en estética de cara y cuello es un aspecto muy importante dentro del bagaje de conocimiento y práctica clínica del cirujano maxilofacial.
Por una parte, los trastornos patológicos que afectan a las estructuras faciales (tumores, traumatismos, alteraciones congénitas…) conllevan además de la alteración de la función (masticatoria, deglutoria, habla, respiratoria…) un deterioro importante de la estética facial. Nuestra obligación como responsables del tratamiento integral de estos procesos, es intentar devolver a nuestros y nuestras pacientes la mejor estética posible para no menoscabar su dignidad.
Por otra parte, la cirugía cosmética facial es uno de los campos de nuestra especialidad que practicamos con frecuencia. Hacemos un enfoque global de la misma y de todos los aspectos (óseos, tejidos blandos, proporciones faciales, nariz, orejas, cuello) que proporcionan un equilibrio y estética facial.
¿Cuáles son los tratamientos más comunes en la cirugía maxilofacial?
Los tratamientos más habituales son los procesos neoplásicos de cavidad oral, cara y cuello, traumatismo facial, cirugía oral (alteraciones de la erupción dentaria, quistes…), cirugía de las deformidades faciales, etc.
Colaboramos con otras especialidades en el tratamiento de procesos que se localizan en las cercanías anatómicas, como pueden ser Neurocirugía, Oftalmologías, ORL.
También tenemos un papel en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, colaborando con la Unidad del Sueño. A este respecto se preparan unas férulas que, mediante el reposicionamiento mandibular, en casos apropiados, mejoran los síntomas y repercusiones de la apnea. En otros casos también se realizan intervenciones para el avance del maxilar y la mandíbula que consiguen ampliar la vía aérea superior para la mejora de estos trastornos.
Cuéntanos el caso más complicado que has tratado
Los primeros que me vienen a la mente son los que no hemos podido obtener un resultado satisfactorio.
Hubo un caso de una niña de 5 años, de nombre Madamama, de África, que fue traída por una ONG. Padecía las secuelas de efectos de infección de la noma, con una destrucción casi completa de la mandíbula, labio inferior y parte de la piel del cuello. Tenía una desnutrición grave. A pesar de intentar diversas técnicas quirúrgicas, como la distracción ósea, para hacerle intentar regenerar su propio hueso, no conseguimos resolver su dolencia.
¿Qué patología has tratado de la que estás más satisfecho con el resultado?
La cirugía de los tumores faciales y de cavidad oral suponen un reto. En primer lugar, el objetivo principal es colaborar, con el resto de profesionales, en conseguir la cura del o de la paciente. En segundo lugar, es intentar conseguir el mejor resultado funcional y estético, dado la repercusión que provocan el tumor y su tratamiento en estos aspectos. La aplicación de diferentes métodos reconstructivas y la incorporación de técnicas de microcirugía desde 2003 nos ha ayudado en intentar la consecución de ambos objetivos.
Los y las pacientes afectos de este tipo de lesiones generalmente muestran un gran agradecimiento con los y las profesionales.
¿Qué tipo de lesiones tumorales en las mucosas se deben intervenir?
En líneas generales se deben intervenir la mayor parte de las lesiones tumorales.
El tumor maligno más frecuente es el carcinoma epidermoide, en los que la cirugía es una parte muy importante del tratamiento.
En algunos casos el tratamiento quirúrgico se rechaza, en casos de tumores muy avanzados no operables, en caso de malas condiciones delo de la paciente o en los que se decida una estrategia terapéutica que no incluya la cirugía.
Dentro del tratamiento quirúrgico de estos procesos se realiza de forma habitual una limpieza de los ganglios linfáticos cervicales, ya que es en los ganglios en dónde tiene lugar el primer estadio de diseminación tumoral.
En este ámbito nuestro Servicio está realizando un proyecto de investigación innovador y pionero, dirigido por el Dr. Hernando en el que queremos validar la aplicación del ganglio centinela sin necesidad de estudios gammagráficos, por el cual se pueden disminuir la morbilidad de la cirugía, realizando estos vaciamientos cervicales solo en el caso de que se demuestren que existen metástasis ganglionares.
También queremos reseñar, dentro del ámbito del diagnóstico precoz del cáncer oral, de la existencia de un programa desde hace más de 15 años, pionero a nivel estatal, que mediante la colaboración del Departamento de Sanidad y del Colegio de Odontólogos de Gipuzkoa, permite que cualquier paciente con lesión sospechosa de cáncer oral, que sea atendido en una clínica dental, mediante un sistema de minbizi, pueda ser derivado directamente y con la mayor celeridad posible a nuestra consulta. Con ello hemos podido detectar muchas neoplasias en fases muy iniciales lo que favorece su tratamiento y mejora enormemente su pronóstico y calidad de vida.
Los tumores también pueden aparecer en las glándulas salivales, ¿cómo es el tratamiento en este caso?
Los tumores de glándulas salivales en la mayor parte de los casos provienen de las glándulas mayores, que son la parótida, la submaxilar y la sublingual y en el 80% están localizados en la parótida.
El 80% de estos son tumores benignos.
El tratamiento indicado es sobre todo quirúrgico.
La particularidad y la dificultad del tratamiento de los tumores de partida es la circunstancia de que el nervio facial transcurre por dentro de la glándula, y un aspecto fundamental de esta cirugía es la conservación del nervio, cuando no está afectado por el tumor.
En aquellos casos en los que se afecta el nervio, utilizamos diferentes técnicas reconstructivas para el tratamiento de la parálisis facial.
¿Qué técnicas utilizáis para reconstruir traumatismos faciales?
En la mayor parte de los casos, el tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales se lleva a cabo mediante la reducción abierta de la fractura y estabilización de la misma mediante osteosíntesis con miniplacas de titanio.
En el abordaje de las mismas se utilizan incisiones intraorales y en algunos casos en cuero cabelludo que luego no quedan visibles. No se suele recurrir a incisiones faciales externas.
Si existen traumatismos de alta energía con avulsiones de los tejidos faciales, hay que recurrir a la reconstrucción mediante colgajos vascularizados microquirúrgicos de diversas zonas del cuerpo. En caso de necesidad de reconstruir el hueso se recurre generalmente al peroné, cresta iliaca o escápula.
Se extrae el hueso junto la piel que lo recubre y los vasos sanguíneos que la irrigan y se trasplantan en la zona del defecto, anastomosado estos vasos a los vasos del cuello mediante técnicas microquirúrgicas.
La enfermedad periodontal es bastante frecuente y, además, es una complicación de otras enfermedades como la diabetes ¿qué debemos hacer para prevenirla?
La enfermedad periodontal es la causa más frecuente de pérdida dentaria.
Supone una infección crónica mantenida de los tejidos periodontales que puede ser el origen de infecciones a distancia.
En caso de mantenerse provoca perdida de las estructuras de soporte dentario, tanto encía como hueso.
Los estados de deficiencia inmunitarias y tratamientos o enfermedades que comprometan el sistema inmune pueden agravarla.
La prevención de la misma radica en una higiene oral adecuada.
El tratamiento de la misma recae en el dentista. Este tratamiento implica una limpieza mecánica adecuada mediante curetajes, cirugía periodontal que incluyen colgajos e injertos y en ocasiones, en caso de reagudizaciones, se administra un tratamiento antibiótico.
Los especialistas advierten que el estrés y la ansiedad relacionados con la situación que estamos viviendo están incrementando los trastornos temporomandibulares ¿Habéis notado que se haya producido un aumento de pacientes que consultan por estos problemas? ¿Cómo se tratan?
Efectivamente.
En los últimos años existe un incremento constante de estos problemas.
Estos trastornos tienen su origen en 2 mecanismos fisiopatológicos, que en muchas ocasiones se combinan.
El primero de estos mecanismos es la alteración de la musculatura masticatoria. Por diferentes causas, entre las que figuran la ansiedad y el stress, que provocan bruxismo y apretamiento dentario, se produce una contractura de esta musculatura que da lugar a un dolor difuso que se puede distribuir por la mandíbula, la sien y zona alta cervical.
El otro mecanismo es la alteración de la articulación temporomandibular. Los síntomas que provocan son dolor localizado en la articulación, dificultad para la apertura bucal y ruidos articulares.
El tratamiento de los síntomas provocados por la contractura muscular se basa en educación y consejo de evitación de actividades que pueden agravarlo (chicles, morderse las uñas, evitar dieta dura…), uso de férulas de descarga oclusal, que ayudan en evitar la contractura muscular y medidas físicas, fisioterapia, etc….
El tratamiento de las alteraciones articulares implican el empleo de técnicas quirúrgicas artroscópicas. Desde hace 3 años se vienen aplicando dichas técnicas en nuestro Servicio, siendo el único Servicio de Osakidetza en el que se realiza. El Dr. Lopez Vaquero junto con el Dr. Apellaniz son los médicos responsables de dichas técnicas.
¿La tecnología 3D que está aportando a vuestra especialidad?
Ha supuesto una pequeña revolución en nuestra especialidad.
Posee varias vertientes.
Por una parte, tiene gran utilidad en la planificación de tratamientos de defectos provocados por cirugía oncológica, traumatismos y deformidades faciales.
Esta tecnología se alimenta de la información aportada por las pruebas de imagen (TAC, RMN) mediante archivos DICOM y de la reproducción digital de láser de estructuras intraorales, que se fusionan con las anteriores para obtener un paciente virtual sobre el que realizar los tratamientos propuestos y las reconstrucciones apropiadas.
Así en los casos oncológicos se planifica, mediante programas de software específicos, la extirpación del tumor, por ejemplo, de mandíbula, y la reconstrucción precisa con un segmento del peroné del o de la paciente. Esto nos permite conocer múltiples aspectos de esta reconstrucción (cortes precisos en los segmentos óseos para que se adapten con precisión, conocer si la longitud del pedículo del colgajo es adecuada, angulación de los fragmentos…).
En los casos de deformidades, se ensayan que tipo de movimientos corrigen de forma más precisa la situación y se preparan las guías y férulas que dirigen al o a la cirujana de forma precisa en la intervención.
Por otra parte, nos permite, mediante tecnología CAD-CAM la elaboración de prótesis y placas de reconstrucción individualizada que facilitan y mejoran los resultados.
¿Qué consejo nos darías sobre salud bucal?
Son consejos sencillos que ya todos conocemos. Ser constantes en la higiene oral. Evitar hábitos nocivos (tabaco, alcohol) que está directamente relacionados en el origen del cáncer oral. Revisiones periódicas por el dentista.
Si se presenta una ulcera en la cavidad oral, que no cura en 2 semanas, acudir a su dentista o su médico o médica.
¿Qué avances consideras más relevantes en el campo de la cirugía maxilofacial, la ortodoncia, y el cuidado de la salud bucodental en general?
Algunos de ellos ya han sido reseñados en las preguntas anteriores.
Los avances en planificación y en reconstrucción ya han sido indicados.
Existen otras innovaciones que se van quedando en el camino porque no demuestran la eficacia deseada.
Todos los médicos y médicas del Servicio estamos implicados en el progreso de la especialidad y en el compromiso de que los y las pacientes reciban la mejor atención posible. Junto a los ya mencionados contamos con la experiencia y la labor de los Dres. Esnal, Rad, Vicuña y Azkona. Gracias a todos y todas ellas intentamos ofrecer una asistencia de la mayor calidad posible a nuestra población.
