Eva Mª Zapata, Donostialdeko ESIko Digestio-aparatuko zerbitzuburua. “Endoskopien jarduera modu esponentzialean hazi da azken urteetan, neurri batean, kolon eta ondesteko minbiziaren baheketa-programei esker”

Digestio-aparatuaren espezialitateak azken urteetan dimentsio handia hartu du, kolon eta ondesteko minbiziaren baheketa-programak direla eta. Kolonoskopiek inpaktu handia izan dute egungo osasun-arretan, kolon eta ondesteko minbiziaren prebentzioan duten eragin zuzena dela-eta. Alabaina, espezialitate honetan badira beste hainbat gai garrantzitsu ere: C hepatitisa, mikrobiotika, gantz-metaketak eragindako gaixotasun hepatikoa…  Gaur egungo medikuntzan espezialitate hau erakargarrienen artean kokatzeko adina kontu, beraz. Honetaz guztiaz hitz egin dugu Eva Mª Zapata Donostialdeko ESIko Digestio-aparatuko zerbitzuburuarekin.

 

Azalduko zeniguke zer antolakuntza duen zuen zerbitzuak, zenbat lagun ari zareten lanean, zer zerbitzu eskaintzen duzuen…?

Gaur egun zerbitzuan 5 unitate hauek ditugu: Endoskopiak (bertan 5 fakultatibo daude lanaldi osoan, endoskopietarako; eta 3 fakultatibo endoskopia-jarduerarako eta paziente anbulatorioaren arretarako), Hesteetako Gaixotasun Inflamatorioa (4 fakultatiboz osatua), Hepatologia (4 fakultatibo), Proba funtzionalak (2 fakultatibo) eta Gastroenterologia Orokorra (7 fakultatibo).   Gure jarduerak hiru taldetan sailkatu daitezke:

  • Prozesu digestibo akutu eta/edo larriekin ospitaleratutako pazienteen arreta.
  • Paziente anbulanteen arreta: arreta hau ematen dugu Donostia Unibertsitate Ospitalean (batez ere kontsulta monografikoak dituzten pazienteak artatzeko) eta Groseko, Amara Berriko, Lartzabalgo eta Tolosako osasun-zentroetan (batez ere lehen mailako arretatik bideratu diren pazienteak artatzeko).
  • Azterketa osagarriak: endoskopiak (gastroskopiak, kolonoskopiak, AKPEak, ekoendoskopiak) eta proba funtzional digestiboak (phmetriak, manometriak, biofeedback-a).

 

Zein da zuen zerbitzuaren jarduera nagusia?

Bolumen handieneko jarduera, zalantzarik gabe, kontsulta anbulatorioetako pazienteen arreta da; une honetan, bertan behar dira digestio-aparatuko espezialista gehien. Maila horretan egiten den jarduera funtsezkoa da zerbitzuak behar bezala funtzionatu dezan; izan ere, bertan bermatzen dira zerbitzuko gainerako jarduerak (proba osagarriak, kontsulta monografikoak, ospitaleratutako pazienteen jarraipena…). Bestalde, gero eta bolumen handiagoa hartzen ari da, eta funtsezko garrantzia du, zerbitzuarentzat ez ezik, baita beste espezialitate batzuentzat ere (Kirurgia, Onkologia, Lehen Mailako Arreta edo Barne-medikuntzarentzat, esate baterako). Zerbitzuaren beste jarduera garrantzitsuenetako bat endoskopiena da. Endoskopien jarduera azken urteetan modu esponentzialean hazi da faktore hauei esker: kolon-ondesteko minbiziaren baheketarako programak; lesio kroniko eta preneoplasikoen jarraipena; biztanleriaren zahartzea eta polimedikazioa, eta, jakina, funtsezko lekua hartu duten eta lehengo teknika batzuk (adibidez, zenbait kirurgia) baztertu dituzten teknika berrien garapena. Itxura guztien arabera, oraindik erabat garatu gabeko azpiespezialitate bat da, hurrengo urteetan hazten jarraituko duena eta digestio-aparatuko zerbitzuetan gero eta protagonismo handiagoa hartuko duena.

 

Duela bi urte Krohn-en Gaixotasunaren eta Kolitis Ultzeradunaren Espainiako Lantaldeak ematen duen kalitatearen akreditazioa lortu zenuten. Zer suposatzen du Donostialdeko ESIko Digestio-aparatuaren Unitatearentzat horrelako akreditazio bat jasotzeak?

Unitatea osatzen duten osasun-langileek 53 adierazleak betetzeko egin duten lanari esker lortu dugu sari hori. Akreditazioak gure lanaren kalitatea aitortzen du, eta hori mesedegarria da kalitatezko asistentzia ematen eta gure arloko ikerketaren eta berrikuntzaren aldeko apustua egiten jarraitzeko. Ematen dugun arreta sanitarioaren bereizkuntzaren eta bikaintasunaren aitormena da, azken batean. Baina, aldi berean, asistentziaren kalitatea hobetzeko konpromiso argi bat adierazten du; izan ere, ziurtapena etenik ez duen prozesu bat da, non prozedura berrikusi, kalitate-adierazleak neurtu eta hobekuntza-planak inplementatzen diren, emaitzak aztertu ostean.

 

Zein dira hesteetako bakterioen funtzioak?

Gure hesteetan bizi den eta organismoa erregulatzen duen bakterio-multzoari hesteetako mikrobiota esaten diogu. Batez ere bakterioz osatuta dago, baina baditu beste mikroorganismo batzuk ere, hala nola onddoak eta birusak. Horien kopurua eta dibertsitatea aldatzen joaten dira hestearen zati desberdinetan, batez ere Ph-aren, oxigeno-kontzentrazioaren eta mantenugai kopuruaren eta motaren arabera.  Janaria gure hestera iristen denean, zati bat digeritu eta xurgatu egiten da, eta digeritu ez diren osagaiak mikrobiotak prozesatzen ditu, bitaminak eta kate laburreko gantz-azidoak sortzeko. Mikrobiotak funtzio asko ditu eta beharbada ez ditugu denak ezagutzen, baina honako hauek nabarmendu ditzakegu:

  • Metabolizazio-gaitasun handia du eta elikagaiak digeritzen laguntzen du (bereziki garrantzitsua da karbohidratoen eta proteinen metabolizazioan).
  • sistema immunea estimulatzen du, gaixotasunak sor ditzaketen germenen aurkako babesa eskainiz.
  • Bitaminen eta beste oligoelementu batzuen sintesian parte hartzen du.
  • Neurotransmisoreak erregulatzen ditu.
  • Hantura murrizten du.

 

Nola eragiten dute osasunean?

Gaur egun badakigu lotura garbia dagoela mikrobiotaren eta hainbat patologia garatzeko arriskuaren artean. Sor daitezkeen patologiak ez dira soilik digestiboak; besteak beste, aipa daitezke obesitatea, hesteetako gaixotasun inflamatorioa, Clostridium difficilek eragindako beherakoa, elikagaiekiko alergiak, kolon eta ondesteko minbizia, asma eta NSZko alterazioak. Oraindik ere zehaztu gabe daude patologia horietako mekanismo molekularrak, baina dagoeneko baditugu nozio argi batzuk. Ebidentzia gehien Clostridium difficilek eragindako beherakoaren patologian dugu. Gaixotasun horrek koadro larriak eragin ditzake, hala nola kolitis pseudomenbranosoa, megakolon toxikoa, shock septikoa eta, kasu larrienetan, heriotza. Mundu mailan osasun-arazo garrantzitsua da, eta herrialde garatuetan beherako nosokomialaren kausa nagusia da. Bestalde, arazo hori handitu egin da azken hamarkadetan intzidentziari, hilkortasunari eta errekurrentziari dagokionez –besteak beste, antibiotikoen erabilera okerragatik, andui birulentoagoengatik eta biztanleriaren zahartzeagatik–. Patologia honen errekurrentzia ohikoa da, eta askotan zaila da maneiatzen, ohiko tratamenduen porrot-tasa handia delako. Hainbat ikerketa klinikok frogatu dute, Clostridium Difficilek eragindako beherako errekurrentearen kasuan, aurretiko antibiotiko-tratamenduak huts egin duenean, epe motzera eraginkorra eta segurua dela mikrobiota fekalaren transplantea; eta, dagoeneko, praktika klinikoari buruzko hainbat gidak tratamendurako lehen aukera gisa gomendatzen dute errekurrentzia anizkun edo errefraktarioen kasuan. Halaber, beste digestio-patologia batzuei buruzko datuak ere baditugu, hala nola heste narritakorraren sindromeari buruzkoak. Gaitz horren fisiopatologiari dagokionez, badirudi disbiosiak eraginen bat baduela, baina orain arteko ikerketek emaitza kontraesankorrak eman dituzte. Hesteetako gaixotasun inflamatorioaren kasuan ere, argitaratu diren datuen arabera, mikrobio-ekosistemaren disbakteriosiak –alegia, konposizio desorekatu batek– eragina du gaixotasun horren sorreran; datuek adierazten dutenez, eragin edo loturaren bat dago mikrobiota konplexuaren eta mekanismo agresiboen gorakadaren edo babes-mekanismoen beherakadaren artean, eta hori izango litzateke gaixotasunaren eragilea. Zentzu horretan, arratoiekin lehen egin diren ikerketek frogatu dute hesi hematoentzefalikoaren iragazkortasunean garrantzizkoak diren lotura estuko proteinen adierazpen-maila aldatu egiten dela hesteetako bakterioen konposizioaren arabera. Halaber, arratoiekin lehen egindako ikerketetan, elikagaiekiko alergiekin eta sistema immunologikoaren leheneratzearekin lotutako mikrobiomak identifikatu dira. Beraz, mikrobiotak osasunean eragin handia, askotarikoa, konplexua eta oraindik ezezaguna du, ikus dezakegunez. Epe motzean ikerketa-arlo honek emaitza onak ematea espero dugu, ikerketa asko eta askotarikoak ari baitira garatzen hainbat patologia eta espezialitatetan.

 

Garrantzitsuak dira elikadura eta gure bizimodua, digestio-arazoak murriztu eta hesteen osasuna zaintzeko? Zergatik?

Erantzuna argia eta irmoa da. Oso garrantzitsuak dira. Gaixotasun kronikoen arrisku-faktore gehienak, oro har, elikadura-ohitura eta bizimodu ez osasungarriarekin lotuta daude. Egia da azken urteetan digestiboko kontsultetan dietari buruzko gomendioak ahaztuta egon direla (alde batera utzita alkohol-kontsumo handia edo kontsumo horren ondoriozko osasun-arazoak dituztenei gomendatzen zaien abstentzio enolikoa, edo toxikoei buruzko gomendio orokorrak); baina gero eta gehiago dakigu dietak digestio-patologietan dituen ondorioei buruz –neurri batean, dietak mikrobiotan duen eraginaz ezagutzen dugunari esker–, eta horregatik dietari daukan garrantzia ematen ari gara berriro. Bestalde, pazienteek eurek gero eta gehiago eskatzen dituzte horrelako gomendioak, eta askotan galdetzen dute kontsultan zergatik jan behar duten zerbait edo ezin duten jan, beraien sintomak eta gaixotasunaren eboluzioa hobetzeko. Elikadura hesteetako floraren konposizioan eragina duten askotariko ingurumen-faktoreetako bat da; askotariko dieta orekatua egitea nahitaezkoa da hesteen osasunerako. Funtsezkoa da dieta nola zaindu behar den jakitea, osasun digestiboa izateko.

 

Zein elikagai dira hesteetako flora zaintzeko egokienak, ez zein dira kaltegarriak eta neurrian jan beharrekoak?

Benetan garrantzitsua da elikadura osasungarriaren komenigarritasuna nabarmentzea, elikadura-ohitura onekin lotutako bizimodua bereziki azpimarratuz. Hesteetako floraren zainketari dagokionez, hartu beharreko neurriak ez dira zailak; nahikoa litzateke, flora hori altera dezakeen gaixotasunik izan ezean, gehiegikeriarik gabeko dieta mediterranear osasungarri bat egitea, askotarikoa eta orekatua, elikagai-taldeetan debekurik ezarri gabe. Frutak eta barazkiak jan behar dira nagusiki, eta ondoren lekaleak, zerealak (batez ere integralak) eta proteinak, neurri egokian eta modu orekatuan. Bestalde, hidratazio-maila egoki bat izan behar da. Bestalde, badira probiotikoen edo prebiotikoen gisako elikagaiak, hesteetako flora-alterazioaren ondorio kaltegarriak arintzen dituztenak. Probiotikoak mikroorganismo biziak dira, eta osasungarriak, neurri egokian hartuz gero; besteak beste, jogurtak, esne hartzituak eta gaztak probiotikoak dituzte. Prebiotikoak, aldiz, digerigarriak ez diren substantziak dira (adibidez, zuntza), hesteetako bakterio osasungarri batzuen hazkundea eta aktibitatea estimulatzen dutenak. Zuntza batez ere landare-jatorriko elikagaietan dago (adibidez, platanoa, tipula, baratxuria, endibiak, orburuak, porruak, egoskari lehorrak eta zereal integralak); digestio-hodiak ez du zuntza digeritzen eta xurgatzen, eta, beraz, bere horretan iristen da kolonera. Maila horretan, mikrobiotaren bidezko hartzidurak funtsezko zeregina du koloneko gure zelulen osasunean, bai eta heste-igarotzearen erregulazioan ere. Baditugu beste produktu batzuk ere: sinbiotikoak, alegia, probiotikoak eta prebiotikoak batera dituztenak. Horien helburua hesteetako mikrobiotaren osasun ona berreskuratu eta mantentzea da.

 

Zein dira hesteetako floran desorekaren bat dugula adierazten diguten zeinuak?

Mikrobiotaren alterazioaren sintomak zehaztugabeak izan ohi dira; adibidez, sabeleko mina eta hantura, hesteetako molestiak, haizeak, idorreria edo beherakoa. Oso garrantzitsua da identifikatzea desoreka horren kausa izan daitezkeen prozesu edo jokabide arriskutsuak; adibidez, antibiotikoak hartu izana, etab. Izan ere, antibiotikoek hesteetako disbiosia sor dezakete, “bakterio babesgarriak” murriztu eta horrela bakterio-kolonien espezie desberdinen arteko desoreka eraginez, eta hartzitze txarrarekin eta digestio-sintomen agerpenarekin lotuago dauden espezieen hazkundea eraginez. Sintomaren bat dugunean, hesteetako floraren alterazioa baztertzeko kontuan hartu behar dugun beste ingurumen-faktore batzuk dira kutsadura eta estresa.

 

Zer neurri har ditzakegu digestio-palatogia bat prebenitzeko?

Beste patologia batzuetan bezala, digestio-patologien prebentzio-neurriak funtsean hiru mailatan banatzen dira: prebentzio primarioa (gaixotasunaren agerpena ekiditeko neurriak), sekundarioa (diagnostiko goiztiarra) eta tertziarioa (patologia premalignoen jarraipen egokia). Dagoeneko hitz egin dugu prebentzio primarioaz, hesteetako flora orekatu bat mantendu eta honako elikadura-pauta higieniko-dietetiko hauek jarraitzearen garrantziaz:

  • Askotariko dieta egitea, fruta, barazki eta lekaleetan aberatsa; eta zereal integralen eta jogurtaren moduko produktu hartzituak hartzea, eta ondo hidratatzea.
  • Elikagaiak modu osasungarrian kozinatzea (frijituak, brasak eta ketuak baztertu eta elikagaiak lurrunetan egostea hobe, edo plantxan edo labean egitea).
  • Haragi prozesatuaren kontsumoa murriztu eta haren ordez tamaina txikiko arrain urdina eta arrautzak jatea. Elikagai hauen kontsumoa mugatzea: azukre findua, gurinaren edo hestebeteen gisako elikagai gantzatsuak eta kafearen edo pikanteen gisako substantzia narritagarriak.
  • Heste-igarotze erregular bat mantentzea, idorreria ekidinez (nahikoa zuntz hartuta).
  • Gainpisua, tabakoa eta alkohola ekiditea.
  • Bizimodu aktiboa egitea, sedentarismoa ekidinez.

Halaber, garrantzitsuak dira prebentzio-neurri sekundario eta tertziarioak ere, hala nola baheketa-programak eta patología kronikoak dituzten pazienteen jarraipena.

 

Zer diagnostiko-proba komeni da egitea prebentzio-neurri gisa, eta zer-nolako maiztasunarekin?

Diagnostiko-probak eta haien maiztasuna fakultatibo batek ezarri behar ditu beti; horiek, paziente bakoitzaren arrisku-faktoreen arabera, desberdinak izango dira. Oro har, biztanleei gomendatu diezaiekegu kolon eta ondoesteko minbiziaren baheketarako kanpainan parte hartzea. Kolon eta ondoesteko minbizia, emakumeetan, bigarren lekuan dago minbizi arruntenen artean, eta gizonen kasuan, hirugarren lekuan; eta badakigu, bestalde, garaiz detektatzen bada, gehienetan sendatu daitekeela (kasuen %90 baino gehiago sendatzen dira).  Orain aipatuko ditudan ezaugarriak dituztenentzako berariazko baheketa egin beharko litzateke, ezaugarri horiek minbizi mota hau izateko arrisku-faktoreak baitira:

  1. 50 urte edo gehiago izatea
  2. Kolon eta ondesteko minbiziaren aurrekariak izatea
  3. Tumore jakin batzuen edo beste digestio-patologia batzuen aurrekariak izatea (adibidez, hesteetako gaixotasun inflamatorioa)
  4. Sindrome heredagarriak izatea

Baheketa horretan, gorozkietan odol ezkutua detektatzeko proba eta kolonoskopia egiten dira, eta proba hauek paziente bakoitzak duen arriskuaren arabera agintzen dira. Lehenengo proba etxean egiten da, oso erraz. Proba honen bidez kolon eta ondesteko minbizia izateko arrisku handiagoa izango luketen pertsonak “bahetzen” dira, eta ondoren kolonoskopia egiten zaie. Diagnostiko-proba nagusia kolonoskopia da; izan ere, diagnostikoa egiteko ez ezik, kasu askotan lesioa tratatzeko ere erabiltzen da. Egia da miaketa-proba gogorra dela; horregatik, irizpide zehatz batzuen arabera agindu behar da. Gure espezialitateko tumore arruntenen artean gibeleko minbizia ere badago; hepatokartzinoma, alegia. Oro har, tumore arruntenen arten seigarren lekuan dago, eta minbiziarekin lotutako heriotza-kausen artean bigarren lekuan. Minbizi honen prebentziorako armarik garrantzitsuena da haren azpian egon ohi den gaixotasun hepatikoa saihestea. Kasu horretan, neurri higieniko eta dietetiko orokorrez gain, oso garrantzitsua da alkoholaren kontsumoa mugatzea eta bizimodua aldatzea, sindrome metabolikoa ekiditeko. Izan ere, zirrosi enolikoa zein esteatohepatitisak eragindako zirrosi sekundarioa dira kausa nagusienetako bi. Gure inguruan, hepatokartzinomaren kausa nagusienetako bat C hepatitisaren birusagatiko hepatopatia kronikoa da; birus horren infekzioa fase asintomatikoan egon daiteke urte askotan.  Proba osagarriei dagokienez, komeniko litzateke C hepatitisaren baheketa bat egitea arrisku-faktore hauek betetzen dituztenei: drogak bide parenteraletik kontsumitzea, arriskuko sexu-harremanak izatea, lanbideagatiko esposizioa izatea, 1992 baino lehenago transfunditutakoa izatea, C hepatitisaren birusa duten amen seme-alabak izatea, 1987 aurretik hemoderibatuak jaso zituzten hemofilikoak izatea. Ezin dugu ahaztu, bestalde, tumore jakin batzuekin edo gaixotasunaren eboluzio txarra izateko arrisku handiagoarekin lotzen diren gaixotasun kronikoak dituzten pazienteek berariazko baheketa-probak egin beharko dituztela. Proba horiek fakultatiboek aginduko dizkiete pazienteei, modu indibidualizatuan, elkarte ofizialen gomendioak jarraituz.

 

Zein dira gure gizartean inpaktu handiena duten gaixotasun digestiboak?

Gizarteko inpaktuaz hitz egiten badugu, argi dago lehenengo minbiziaz hitz egin behar dugula; izan ere, askotariko ondorioak ditu, pertsonalak eta familiarrak, fisikoak nahiz psikologikoak… eta osasun-baliabideen kontsumoa areagotzea eta lan-aukeren galera ere eragiten ditu.  Zoritxarrez, digestio-aparatuko tumoreek prebalentzia handia dute biztanlerian. Lehen aipatu dugun bezala, koloneko eta gibeleko minbiziak oso garrantzitsuak dira, ez bakarrik haien prebalentziagatik, baita horien prebentziorako ditugun estrategiengatik ere, pronostikoa hobetzea lortzen baitute. Baina badaude prebalentzia handiko beste tumore digestibo batzuk ere, hala nola gastrikoa edo pankreatikoa, hain orokorrak ez diren prebentzio-estrategiak eta pronostiko okerragoa dituztenak. Bestalde, tumore digestiboez gain badira beste hainbat patologia, gizartean prebalentzia handia dutenak. Herritarren % 50 inguruk patologia digestiboren bat dauka, eta estresa eta elikadura txarra dira hainbat nahasmendu –dispepsia, errefluxu gastroesofagikoa, idorreria eta abar– eragiten dituztenak. Prebalentzia handiko patologiak dira, pazienteen bizi-kalitatean inpaktu handia dutenak. Azken urteetan gorakada nabarmena izan dute esteatosiaren eta esteatohepatitis ez-alkoholikoaren gisako sindrome metabolikoekin lotutako gaixotasunek, eta gaur egun gero eta paziente gehiago bideratzen dira hepatologiako kontsultetatik digestiboko kontsultetara, gaixotasun horiek direla eta. Gainera, gaixotasun horiek osasun-arazo handi bat dira, ez bakarrik haien afekzio-bolumenarengatik, baita kontrolatu gabeko eboluzioak gaixotasun horien kasuan izan ditzakeen ondorioengatik ere. Oso nabarmena da, halaber, Hesteetako Gaixotasun Inflamatorioek (Crohn-en gaixotasunak eta kolitis ultzeradunak) eta gaixotasun malabsortiboek (gaixotasun zeliakoak) diagnostikoetan izan duten gorakada. Patologia horiek inpaktu handiagoa dute gazteetan, eragin handia dute bizi-kalitatean, eta gastu sozio-ekonomiko handia ekarri ohi dute.