Jose Luis del Cura, Donostia Unibertsitate Ospitaleko erradiologiako zerbitzuburua: «Covida duen gaixo baten erradiografia bat ikusi nuen aurreneko aldian, deigarria gertatu zitzaidan afektazio multifokala eta alde bietakoa».

Erradiologia izaten ari da COVID-19a duten pazienteak balioesteko tresna nagusietako bat. Jose Luis del Cura Donostia Unibertsitate Ospitaleko erradiologiako zerbitzuburuak kontatu digu nola ari diren lan egiten pandemiari aurre egiteko eta zer teknika eta baliabide erabili dituzten paziente horien tratamendu klinikoa errazteko.

 

Nola pasatu dituzue azken aste hauek?

Datorrenaren zain, guztiok bezala. Ez dugu ahaztu udaberri honetako esperientzia gogorra, eta kezkatuta geunden kutsatuen zifrak gora egiten ari zirela ikusita. Lehendik prest geneuzkan protokoloak eguneratzen aritu gara, bai eta agertoki posibleak planteatzen ere. Horrela, beste neurri edo gailu batzuk erabiliko ditugu, egoera zein den.

Bestalde, ahalik eta normaltasun handienarekin lan egiten jarraitu dugu, hau da, pandemiaren aurretik ere bageneuzkan arazoei aurre egiten jarraitu dugu. Izatez, zerbitzuko itxarote-zerrendak amaitzea lortu dugu, nahiz eta esan daitekeen azken bi hilabeteetan zerbitzu guztia oporretan izan dela.

 

Nola berrantolatu duzue erradiologiako zerbitzua pandemiari aurre egiteko?

Krisiaren lehen egunetik, arduradun hierarkikoen jarraibideak jaso aurretik ere, arazoari aurre egiteko estrategia planifikatzeari ekin genion. Osasun-alarma hasi zenean, antolakuntzako zenbait protokolo idatzi genituen eta martxoaren 17rako prest genuen protokolo zehatz bat, zerbitzuko estamentu eta prozesu guztietarako jarraibideekin.

Protokolo hori zerbitzuburuak eta erradiologiako teknikari espezialisten eta erizainen gainbegiraleek idatzi zuten, eta zerbitzuaren antolamenduarekin lotutako hainbat alderdi jasotzen zituen: lanaren antolaketa, zerbitzu barruko komunikazioa, hitzordu eta agenden berrantolaketa, lan-protokoloen aldaketak, babes pasiborako eta garbiketarako jarraibideak.

Era berean, zirkuitu espezifikoak ezarri ziren COVID pazienteentzat eta gainerakoentzat, zerbitzua zonakatuz, hala ospitalean nola ESIari esleitutako zentroetan eta Tolosaldekoetan. Prozedura espezifikoak ere ezarri ziren erradiologia interbentzionistako miaketetarako.

Azkenik, protokoloak urratsez urrats azaltzen zuen, irudiz hornitutako gida baten bidez, nola egin behar zitzaizkien miaketa erradiologikoak COVID-19aren diagnostikoa edo susmoa zuten pazienteei (erradiografia eramangarriak, larrialdietan eta pediatrian, ordenagailu bidezko tomografiak, erradiologia baskular interbentzionistako ekografiak eta miaketak).

Bestalde, lantalde estankoak ezarri ziren lehen egunetik bertatik. Lantaldeko kide bat kutsatuz gero lantalde guztia berrogeialdian jarri behar ez izateko, lantaldeak multzo independente eta egonkorretan antolatu ziren, txanda desberdinekin (goizez eta arratsaldez).

Adibidez, erradiologoei dagokienez, atal bakoitza bi azpiatal independentetan bereizi zen, eta horietako bakoitzak bi lan-txandetako batean egiten zuen lan (goizez edo arratsaldez). Txandak alda zitezkeen, baina aldaketak talde guztiari eragiten zion. Horrela, lantaldeak egonkorrak ziren eta ez ziren inoiz nahasten batzuk besteekin.

Telelana sustatu zen, gainera. Lehendik ere VPNL bidezko PACSeko online sarbidea zuen lantaldearen herenak, gutxi gorabehera. Sarbidea gaitu zen gainerako kideentzat ere, eta horrela etxetik lan egin eta informatzeko aukera izan genuen.

Azkenik, arrisku-egoeran zeuden langileak identifikatu ziren. COVID-19ak hilkortasun-tasa txikia du lan egiteko adinean dagoen populazioan, baina jakin badakigu patologia jakin batzuk dituztenek (bronkopatiak, gaixotasun kronikoak) morbimortalitate-arrisku handiagoa dutela kutsatuz gero. Bestalde, langile batzuk horrelako nahasmendu kronikoak dituztenekin edo adineko pertsonekin bizi dira. Hori dela eta, galdeketa egin zitzaien langileei, arrisku-egoeran zeudenak edo arrisku-egoeran zeudenekin bizi zirenak identifikatzeko, eta beren lanpostuak egokitu ziren, kutsatze-arriskua murrizteko. Esate baterako, egoera horretan zeuden erradiologo eta teknikariek ez zuten ekografiarik egin behar izan alarmak iraun bitartean.

 

Nolakoa izan da erradiologiako zerbitzuko egun normal bat?

Nahiko normala. Bitxia, hori bai, babes-neurriek pazienteekin dugun harremana asko aldatu baitute (eta badugu harremana horiekin, esaten direnak gorabehera), bai eta gainerako profesionalekin dugun harremana ere. Baina kontuan izanik gure zerbitzua ezinbestekoa dela ESIko prozesu gehienetan, jarduera mantentzeko ahaleginak egin ditugu, posible zen heinean.

Lan-bolumenak behera egin zuen hasieran. Izan ere, une jakin batean dena zen COVID-19a, eta miaketa asko bertan behera geratu ziren, baina poliki-poliki jarduera berreskuratzen joan ginen.

 

Zer rol izan du erradiologiak pandemiaren kudeaketan?

Gure rola bigarren lerroan egon da, oro har. Egia da erradiologia COVID-19a duten pazienteak balioesteko tresnetako bat izan dela, baina oro har diagnostikoa klinikoa eta analitikoa izan da. Hori esanda, egia da kutsatuta egoteko susmoa zuten paziente guztiei egin zaiela erradiografia. Eta konplikazioak edo horien susmoa kudeatzeko ere miaketa erradiologikoak erabili dira.

Bestalde, krisiaren iraunaldi osoan zehar, teknikariek erradiografia eramangarri andana egin zituzten, batik bat kontingentzia-unitateetan eta ZIUetan. Hori egin ahal izan genuen Osakidetzak berariaz erositako hainbat erradiografia-ekipamendu eramangarri iritsi zitzaizkigulako. Ekipamendu horiek aukera eman digute miaketa eramangarriak egitean ekipamendu estandarrek eskaintzen duten kalitatea mantentzeko.

 

Zenbat proba egin dira COVID-19arekin lotuta?

Ez dut datu zehatzik, baina asko. Esan dezaket, baina, lehen fasean, erradiografia kopuru oso handiaz gain (gutxienez bat COVID-19a zuen paziente bakoitzari), ordenagailu bidezko tomografia batzuk ere egin genituela, ia denak kontrasterik erabili gabe. Alabaina, egunak aurrera joan ahala, infekzioan konplikazio tronbotikoak agertzen zirela ikusi genuen, eta ordenagailu bidezko tomografia eskatzen hasi ziren konplikazio-susmoak zeuden kasu guztietan. Ordurako, gainera, kontrastearekin egiten ziren.

Miaketak ospitalean zein Lehen Mailako Arretan egin ditugu. Covid pazienteei arreta emateko areto bereziak prestatu genituen larrialdietan, Groseko anbulatorioan eta Tolosakoan. Era berean, ekografo bat eta OTA bat bideratu genituen miaketa horietan erabiltzeko. Bermatu dezaket ekipamendu horiek ez zirela erabilerarik gabe egon pandemiarik fase gogorrean.

Itxialdia arintzeko fasean, ekipamendu eramangarri bat jarri genuen larrialdietako areto batean, eta ESI guztiarentzako erradiografia-areto gisa erabili genuen. Ekipamendu hori egunero-egunero erabili da bertara eraman genuenetik.

 

Segurtasuna eta garbitasuna oinarrizkoak izan dira edozein proba egiterakoan, are gehiago zuen eremuan.

Bai, hala da. Hala geure lankideena nola pazienteena.

Lehen egunetik gomendatu zen maskara erabiltzea lanaldian ospitale osoan beste profesionalekin edo pazienteekin harremanetan egonez gero.

Jakina, eskuak maiz garbitzea gomendatu zen, batik bat COVID-19a izateko susmorik gabeko pazienteekin edozein harreman izan aurretik eta ondoren. Era berean, 1,5 eta 2 metro arteko segurtasun-distantzia mantentzea gomendatu zen, posible zen heinean, gainerako pertsonekin harremanetan egotean.

Pandemian zehar garbitzaileek maiz garbitzen zituzten pazienteekin kontaktuan egondako gainazal guztiak (eserlekuak, maratilak, etab.). Lan-estazioetako eta ordenagailuetako teklatuak poltsetan bildu ziren, errazago garbitu ahal izateko. Eta laneguna amaitzean profesionalek ukitutako gainazal guztiak garbitzen ziren.

Miaketa bakoitzean, jakina, garbiketa eta desinfekzio estandarra egin ziren. Arreta bereziz garbitu zen pazientearekin kontaktuan dagoen materiala, batik bat zunda ekografikoak: erabilera bakoitzaren ondoren desinfektatzailearekin garbitzen ziren.

Paziente infektatuen kasuan, NBEak erabili ziren hasieratik, eta pazientearekin kontaktuan dauden ekipamenduak zorroekin bildu ziren, babesteko. Protokoloan jarraibide zehatzak ematen ziren NBEak jartzeko eta miaketa bakoitzean egin beharreko urratsei buruz. Erradiologiako teknikari espezialisten gainbegiraleak NBEak jartzeko tailerrak antolatu zituen, gehienez ere hiru pertsona elkartuta, langile guztientzat.

Hasiera batean zaila zen materiala lortzea, baina gure gainbegiraleak izugarri eraginkorrak izan ziren babes-materialez hornitzeko orduan.

Pazienteei dagokienez eta arrisku-egoeran dauden pertsonen joan-etorriak saihesteko, atzeratu zitezkeen hitzordu guztiak bertan behera geratu ziren miaketa guztietan. Horretarako, baheketa-lan bat egin genuen, bolante guztiak banan-banan aztertuta, eta atzeratu zitezkeen hitzorduak aurreragorako utzi ziren. Arau orokor gisa, atzeratu egin ziren arrisku-egoeran zeuden pertsona guztien hitzorduak, hala nola adintsuenak edo immunodeprimituenak. Alabaina, atzeraezintzat jo ziren paziente onkologikoak, lehentasunezko eskaerak eta prozesu potentzialki larrien miaketa diagnostikoak.

 

Nola ikusten da COVID-19az kutsatutako paziente baten birika?

Patologia garrantzitsuena pneumonia da. Toraxeko erradiografian aurkikuntza askotarikoak eta ez-espezifikoak izaten ditugu, normalean distirarik gabeko beiraren itxurako opakutasun periferikoak, fokalak edo multifokalak, bi birikei erasaten dietenak. Paziente batzuen irudietan distirarik gabeko beiraren itxurako morfologia nodularra edo kontsolidazioa ikusten dugu, alderantzikatutako haloaren zeinuarekin, batzuetan. Eredu interstizial fokala edo lausoa ere ager daitezke. Arraroa da pleurako isuria, kabitazioa, noduluak edo adenopatiak aurkitzea.

Gaixotasunak aurrera egin ahala hedapena handitzen dela ikusten da, eta kontsolidazio izatera pasatzen dela. Irudien ebazpena oso mantsoa da. Batzuetan konplikazioak ager daitezke. Horien artean, nabarmentzekoa da biriketako tronboenbolismoa.

 

Zer pentsatu zenuen koronabirusa zuen gaixo baten erradiografia bat aurrenekoz ikusi zenuenean?

Whatsappean ikusi nuen. Madrilgo lagun batek bidali zidan. Emaztearena zen, erradiologoa bera ere, eta ospitalean zegoen, koronabirusak jota. Garai hartan ez genuen susmatu ere egiten zer zetorkigun. Alde bietako afektazio multifokalak harritu ninduen. Iruditu zitzaidan garai hartan aipatzen ziren koadro arinak baino askoz serioagoa zela.

 

Zer irudi-teknika erabili dira COVID-19aren infekzioa duen pazienteekin?

Egia esateko, denak. Kontuan izan behar da paziente infektatuek, batzuetan, COVID-19aren infekzioaz gain, harekin loturarik ez zuten beste patologia batzuk ere bazituztela. Hori dela eta erradiografiez eta OTAz gain (horiek izan dira maizen eskatu dizkiguten miaketak), prozedura interbentzionistak ere egin dizkiegu paziente horiei, hala nola drainatzeak, enbolizazioak edota iktusaren kontrako tratamendu endobaskularrak ere.

 

Zer erabilgarritasun dute erradiografia arruntak, ordenagailu bidezko tomografiak eta toraxeko ekografiak COVID-19aren tratamenduak eta noiz da gomendagarria horietako bakoitza erabiltzea?

Toraxeko erradiografia da paziente hauen kasuan erabili beharreko oinarrizko miaketa. Intzidentzia altuko testuinguru batean, toraxeko erradiografian COVID-19aren infekzioarekin bateragarriak diren aurkikuntzak agertzen badira, infekzio horren susmo oso altua izan behar da, besterik frogatu arte. Toraxeko erradiografia kasu hauetan egin behar da:

• Etxean dauden pazienteetan infekzio-susmoa dagoenean, baldin eta horren bilakaera dela-eta pazientea larrialdietara eraman beharko bada.
• Arnasketako klinikarekin larrialdietara joaten diren pazienteen kasuan.
• Bilakaera kliniko txarra duten ospitaleratutako pazienteen kasuan.

Toraxeko ordenagailu bidezko tomografiari dagokionez, egungo egoeran, COVID-19aren bateragarriak diren aurkikuntzen presentzia infekzioa diagnostikatzeko irizpidetzat hartzen da, sentikortasun handia dela eta.

Infekzioaren diagnostikoa edo susmoa duten pazienteen kasuan, hauek dira toraxeko ordenagailu bidezko tomografia egiteko irizpideak:

• Desadostasun kliniko-erradiologikoa dagoenean: susmo kliniko edo analitiko handiko paziente larrien kasuan, erradiografia normala denean eta PCRa/test azkarra egiteko zailtasunak daudenean edo PCRak/test azkarrak emaitza negatiboa edo ez-erabakigarria ematen duenean.
• Susmo klinikoa duten paziente larrien kasuan, erabaki behar denean ZIU arruntean (garbia) edo isolamenduko ZIUan ospitaleratu behar diren.
• Beste patologia kritiko bat duten pazienteen kasuan, positiboak izan daitezkeen susmo edo zalantza klinikoa dagoenean, eta erabaki terapeutiko atzeraezin baten aurrean diagnostiko azkarra behar denean, esku hartuko duten profesionalen babesa handitzeko (kirurgia, teknika interbentzionistak…).
• Salbuespenez, kasu espezifikoetan, pertsonaren beste edozein inguruabar dela-eta lantalde arduradunak eta erradiologoak erabakitzen dutenean diagnostiko azkar bat behar dela.

Toraxeko ekografia ez da horren erabilgarria, afektazio parenkimatosoaren presentzia edo absentzia balioesteko bakarrik balio duelako. Ez du aukerarik ematen bestelako konplikaziorik dagoen ikusteko (adibidez, BTEa) eta, gainera, pazientearekin harreman estuan egotea dakar, horrek dakarren arriskuarekin.  Funtsean, tresna osagarri bat da, ordenagailu bidezko tomografia egin ezin dakiekeen pazienteen bilakaera balioesteko.

Bilakaera kliniko txarra duten kasuetan, irudiaren kontrola egiteko oinarria balioespen klinikoa da, arnas aparatuko beste infekzio batzuetan egiten den antzeratsu. Kasu horietan, erabilitako teknika susmo klinikoaren eta pazientearen egoeraren araberakoa da. Printzipioz, erradiografia eramangarria erabiltzen da, pazientea mugitu behar izan ez dadin. Balioespen zehatzagoa behar izanez gero, toraxeko ordenagailu bidezko tomografia egiten da.

Bilakaera kliniko ona duten kasuetan, ez da beharrezkoa kontroleko irudi bidezko azterketarik egitea. Afektazio larria eta bilakaera kliniko ona duten kasuetan kontrol erradiologikoa egin daiteke alta emateko unean, ondorengo kontroletarako erreferentzia bezala.

 

Nola egokitu dira erradiologiako profesionalak egoera berri honetara?

Lantaldearen ezaugarri den profesionaltasunarekin, eta nabarmentzeko moduko proaktibitate eta diziplinarekin. Ni neu oso harro nago erradiologoek zein gainerako estamentuek egindako lanarekin, erakutsitako lankidetzarekin. Horren froga da prozeduran zehar berehala erantzun diegula jasotako eskaera guztiei eta, gainera, zifra hobeak izan ditugula krisiaren amaieran krisiaren aurretik baino.

Uste dut Donostialdeko ESIak harro egoteko moduko erradiologiako zerbitzua duela.

 

Uste duzu pandemiaren aurreko normaltasunera itzuliko garela noizbait?

Jakina. Orbainekin, noski, baina bizitzak beti bilatzen du bere bidea.