Blanca Morera, psiquiatra y presidenta del Comité de Ética Asistencial (CEA) de la OSI Donostialdea: “Es un buen momento para volver a pensar qué modelo de salud, de enfermedad y de sanidad, en definitiva, de sociedad, estamos haciendo entre todos y todas y qué queremos hacer de verdad.”

Todos y todas estamos de acuerdo en que la asistencia sanitaria necesita de un marco ético. Es preciso el respeto de unos valores comunes que sirvan de orientación a nuestra práctica diaria. Por eso, de alguna manera, estamos obligados y obligadas a establecer unos mínimos valores exigibles ya que a menudo tenemos que plantearnos lo que se debe y lo que no se debe hacer. La complejidad de la práctica diaria dificulta esta tarea, por lo que se ha visto que es necesario contar con una ayuda profesional, con un método estructurado que nos ayude en esta labor. Para ello tenemos la suerte de contar con los Comités de Ética Asistencial que nos van a asesorar en la toma de estas decisiones desde un punto de vista ético. El Comité de Ética Asistencial de la OSI Donostialdea lleva alrededor de 20 años funcionando. Cualquier sanitario o sanitaria y cualquier persona que resida en la provincia de Gipuzkoa puede hacer uso de él. La psiquiatra Blanca Morera es la presidenta del Comité de Ética Asistencial de la OSI Donostialdea. Esta excelente profesional nos ha explicado cómo funcionan los comités y como están tomando las decisiones en estos momentos de pandemia. Mila esker Blanca por atendernos.

 

¿Qué es un comité de bioética, quienes forman parte de él y cómo funciona?

Un comité de bioética es un grupo de personas, con formación en bioética (aunque esto nunca se acaba, como pasa en tantas otras cosas) que se constituyen en grupo estable y con reconocimiento normativo (hay una normativa autonómica), para cumplir una serie de objetivos. En nuestro caso las funciones principales son:

• Analizar, asesorar y facilitar el proceso de decisión clínica en las situaciones que plantean conflictos éticos entre profesionales sanitarios, usuarios e instituciones.
• Proponer a la institución protocolos de actuación para las situaciones en que surjan conflictos éticos de manera reiterada u ocasional.
• Colaborar en la formación en bioética de los profesionales.

Actualmente está integrado por un grupo de profesionales sanitarios (médicos y enfermeras), gentes del derecho y ciudadanos que no forman parte del staff sanitario, que aportan otras visiones. En todo caso es un comité abierto a la integración de quien pueda querer comprometerse en este trabajo. Idealmente sería deseable una representación amplia de todos los grupos profesionales y sanitarios implicados en la asistencia (el reglamento sólo excluye a directivos para evitar conflictos de interés), en nuestro caso todavía hay algunos colectivos que o bien no nos conocen o no se animan a participar.

 

En la ética clínica el método deliberativo es la forma de tomar decisiones. ¿Cómo se lleva a cabo esta labor en el seno de un Comité de Bioética?

El método deliberativo no es el único método de toma de decisiones en un comité de bioética, pero sí es en el que nos hemos formado la mayoría de los que pertenecemos al CEA de la OSI Donostialdea. Es un método ágil y bien estructurado, que permite estudiar los conflictos de valores que provocan problemas en la asistencia, con cierto orden (hechos, valores implicados, valores en conflicto y cursos de acción) de forma que podamos dar respuesta a las demandas de quienes nos consultan, que no suelen ser fáciles.

 

Y en esta situación excepcional y de crisis que estamos viviendo ¿cómo se toman las decisiones?

Pues si hablamos en general, las personas toman las decisiones como han estado acostumbradas a tomarlas siempre, y eso varía de unas a otras. Hay personas que se fían más de su intuición, hay personas que prefieren poner en común las dificultades, hay personas más reflexivas, hay personas que dan más peso al conocimiento y otras más a la experiencia, no hay una única manera. En situaciones de urgencia inmediata, el método deliberativo en la toma de decisiones no es el mejor, requiere pararse e intercambian ideas y reflexiones, eso no siempre es posible cuando la urgencia es imperativa; pero sería uno de los métodos óptimos en la práctica cotidiana no urgente o en urgencias no inmediatas, cuando surgen conflictos. Todos sopesamos (una forma simple de deliberación) las situaciones y sus consecuencias; la deliberación es eso mismo con más entrenamiento y método.

 

¿En qué momento surge el choque entre lo médicamente posible y lo éticamente correcto?

En cualquier momento. La investigación en general, y en el campo médico no es diferente, sólo se plantea el conflicto ético cuando pasa de la teoría a la práctica, cuando debe preguntarse acerca de la corrección de algo que ha alcanzado y que tienen que aplicarse en la vida real. La técnica siempre va más allá, siempre tiene un objetivo por alcanzar, pero es no significa que todo lo que sea posible, sea bueno o correcto. Ciertamente la ética, más aún desde el comité, trabaja sobre lo que debemos hacer, lo correcto, en una situación concreta, en la que hay múltiples valores en juego; el valor de la técnica es sólo uno de esos valores, el avance científico es un valor, pero no es el único, por eso la ética se pregunta por sus límites, como se pregunta por los límites de otros valores que reconocemos fácilmente, como la libertad o la vida, cuando entran en conflicto entre sí.

 

Supongo que la escucha es fundamental en vuestra labor ¿sabemos escuchar?

La escucha en el comité es, obligadamente, doble: escuchar a quien nos solicita consejo, para entender bien qué conflicto tiene, cuál es la situación que tiene que afrontar (y que conoce mucho mejor que nosotros) y “tratar de meterse en su piel” para comprender su preocupación. Y escucha en el proceso deliberativo, que es la más difícil de aprender, cuando distintas perspectivas de los miembros del CEA aportan visiones diferentes y cada uno tiene que plantearse de continuo que no lo ve todo, que otros aportan, y que resolver conflictos requiere de todos. Ahí nuestra propia personalidad a veces es el mayor enemigo, por eso hay que entrenarse y mejorar continuamente.

 

En medicina tenemos cada vez más conocimientos, pero como ha demostrado la pandemia, este crecimiento del saber no rebaja la incertidumbre ¿Es más difícil tomar una decisión hoy que hace 50 años?

La vida entera es una incertidumbre, y el conocimiento sólo empuja los límites de lo que sabemos para ponerlos en otro lugar. Vivir en la incertidumbre, y tomar decisiones a sabiendas de que mañana tendremos que revisarlas a la luz de nuevos datos, forma parte del propio proceso de madurar individualmente. Por eso frente a la arrogancia y la prepotencia (resultado a menudo de la propia angustia), sólo podemos promover la humildad respecto a lo que sabemos y la prudencia en las decisiones. Profesionales sanitarios y pacientes/usuarios/familias debemos asumir que no todo se sabe y que no todo es posible. Si la comunicación no es buena o nos sentimos inseguros en nuestro quehacer, es más fácil percibir dificultades en la decisión (o negarlas); pero hoy en día no es más difícil, al contrario, en nuestro medio hay apoyos, incluido el CEA, que se pueden utilizar para percibir que se hace lo correcto.

 

La pandemia entre otras cosas ha puesto de manifiesto nuestra fragilidad. ¿vivimos inmersos en una crisis de cuidados?

Esto es opinable, y por pertenecer al CEA no tengo una visión privilegiada, pero mi humilde análisis es que la pandemia ha evidenciado que nuestra sociedad (no sé otras) estaba más asentada en valores instrumentales (que son medios y tienen precio) que en valores intrínsecos (irremplazables); que hemos invadido, despilfarrado y consumido sin límite, y que cuando vienen mal dadas, todo acaba pivotando en torno a las cosas esenciales, que siempre son frágiles y preciosas: las relaciones, los afectos, el cuidado, la comunicación, la salud… Tanto en la sociedad, como en el medio sanitario, algunos y algunas aprovecharán esta crisis para reflexionar, aprender, cambiar cosas, en definitiva, para hacer que sea una crisis de crecimiento, otros y otras permanecerán impermeables o harán interpretaciones que no les implican, y otros y otras haremos lo que podamos. En todo caso, el sistema sanitario tiene el desafío de hacer una profunda revisión, organizativa y de personas, a la luz de lo ocurrido. Es un buen momento para volver a pensar qué modelo de salud, de enfermedad y de sanidad, en definitiva, de sociedad, estamos haciendo entre todos y qué queremos hacer de verdad.

 

Si entendemos los valores como la materia prima con la que realizáis vuestro trabajo ¿Cuáles son los valores que tenemos que cuidar y desarrollar en estos momentos tan complejos?

Son muchos: la salud siempre ha estado ahí, pero también la comunicación, el trato afectuoso, la pericia profesional, las relaciones tanto sanitarias, como entre profesionales y con familiares, la distribución justa, la solidaridad, la generosidad, los valores de organización y eficiencia… innumerables. Tenemos que ser conscientes de que en estas crisis quienes siempre quedan atrás son los más vulnerables y los que tienen menor capacidad de demanda, los excluidos y los marginados. Hay que ir a por ellos para poder incluirlos en el sistema de cuidados y adaptar protocolos y procedimientos a una realidad muy cambiante. Los desafíos son enormes, sin duda.

 

Una cuestión que parece que se ha aprendido ha sido la de entender que no se pueden aplicar las mismas medidas a todos los pacientes, que hay que actuar con cierta flexibilidad.

Es uno de los elementos esenciales en la asistencia sanitaria: la existencia de protocolos y procedimientos bien estructurados y elaborados (con revisiones continuas) son la base de la buena praxis; pero el papel lo soporta todo, se suele decir, y suele ser ciego a las realidades individuales que son únicas y múltiples (el actual modelo es biopsicosocial y espiritual). Eso no está en el protocolo, está en la asistencia diaria, y ese el lugar de la excelencia, por tanto, de la ética. Eso no significa que cada uno haga lo que quiere, para nada; significa que junto a los mínimos de los protocolos están los máximos de las personas.

 

La atención primaria ha aportado ese punto de vista comunitario tan necesario en estos momentos. ¿Crees que son necesarios cambios en nuestro modelo asistencial para poder ser más efectivos en atajar esta crisis?

La primaria protagoniza un trabajo diario de muchísima responsabilidad con herramientas limitadas, soportan cada vez más carga de enfermedad (para evitar la saturación de la especializada), son a veces el primer frente ante la angustia o el enfado de la población, median con el resto de los ámbitos de asistencia tanto sanitaria, como social o laboral, con poco reconocimiento, y siguen siendo el reducto de la relación personal con los pacientes. Cuidar la atención primaria, tanto en su estructura como en sus profesionales (dotación, formación, reconocimiento, etc.) es una necesidad muy importante. Resulta curioso que los profesionales de primaria, que tienen muy poco tiempo, son los que más consultan al CEA, los que mas se preguntan si lo estarán haciendo bien y se “atreven” a compartirlo con nosotros en bien de sus pacientes. Eso significa algo.

 

Hemos puesto todas nuestras esperanzas en una vacuna. Sin embargo, existe una parte de la población que es reticente a la misma. ¿Desde un punto de vista ético se puede obligar a administrar la vacuna a una persona?

El plantearse la obligatoriedad o no de las vacunas es, en el fondo, plantearse el conflicto entre la libertad individual y el bien común. Quien se vacuna sufre un riesgo personal (que debe ser limitado) para obtener un bien personal (protección) pero también un bien global (su protección suma en la inmunidad general, que se conoce como “inmunidad de rebaño”). Como hasta ahora, en la vacunación de nuestro país, han existido suficientes personas “generosas” como para alcanzar la inmunidad grupal, se ha venido respetando que otras personas optaran por no vacunarse, y se beneficiaran de la decisión de otros. Es un curso intermedio que trata de ser respetuoso con puntos de vista divergentes, porque se alcanza el objetivo del bien común. Cuando esto no sea así, sea entre niños o entre adultos, con la COVID o con cualquier otra enfermedad, habrá que pararse a reflexionar, porque el riesgo no es sólo de salud para quien no se vacuna: la enfermedad repercute en todos de forma diferente, más aún en momento como éste, de pandemia.

En el caso de los profesionales sanitarios, o personas implicadas en la atención o protección de otros, el tema es más complejo, porque muchas profesiones tienen obligaciones: “hacer el bien o al menos no dañar”. Compatibilizar, en estos casos, la propia decisión con otras obligaciones puede hacer necesario ejercer, como decía Fernando Savater, esa difícil libertad que consiste en hacer lo que no quiero hacer. Mientras no pensemos de otra manera como sociedad, en la nuestra todo esto queda a la responsabilidad individual.