Gustavo Cilla, Mikrobiologiako zerbitzuburua: “Gure laborategian egiten ari diren proben kopurua oso handia da”
Mikrobiologiako laborategiko jarduera frenetikoa da egunotan. SARS-2 koronabirusa detektatzeko milaka proba egiten ari dira gure ospitalean. Lan hori sarean burutzen ari da, Euskadiko beste lau ospitale handietako (Gurutzeta, Araba, Basurtu eta Galdakao) mikrobiologia-laborategiekin batera.
Gustavo Cilla Mikrobiologia zerbitzuburuak egun hauetako lana zertan datzan eta nola antolatzen ari den azaldu digu.
Zer desberdintasun daude hiru test moten artean: PCR, test azkarrak eta serologikoak?
Funtsean, bi test mota dira: PCR eta antigorputzen testak. PCR testek birusaren materiala lagin klinikoetan detektatzea ahalbidetzen dute, azido nukleikoak erauzteko prozesu baten bidez, RNA biralaren atzeratranskripzioaren bidez eta SARS-2 koronabirusaren zenbait gene anplifikatuz. Test horiek zuzenean detektatzen dituzte birusen genomaren zatiak, eta diagnostiko-metodo gisa hautatzen dira, batez ere gaixotasunaren hasierako faseetan.
Metodo serologikoek odolean detektatzen dituzte antigorputzak, birusaren proteina antigeniko baten edo gehiagoren aurrean. Bi formatutan garatzen ari dira; batetik, “test azkarrak” izenekoak, minutu gutxiren buruan eskuz eta modu indibidualean egiteko diseinatuta daudenak eta pazientearen oheburuan ere egin daitezkeenak; eta, bestetik, laborategian modu automatizatuan egiten diren ELISA edo CLIA metodo konbentzionalak. Bi metodoek IgG, IgM, IgA edo antigorputz total espezifikoak – hau da, immunoglobulinen frakzio indibidualen batura– detekta ditzakete, orain arte eskuragarri dagoen test azkarrak egiten duen bezala. Metodo serologikoak molekularren osagarriak dira, eta erabilgarriagoak dira gaixotasunaren fase berantiarretan (gutxienez sintomen seigarren egunean, edo, hobe, 10. egunetik aurrerako fasean) dauden pazienteen kasuan, bai eta pazienteen, sanitarioen eta beste kolektibo batzuen egoera immunea zehazteko orduan ere.
Zenbat proba egiten ari gara gaur egun gure laborategietan?
Egiten ari diren proben kopurua oso handia da. Apirilaren 25erako, Gipuzkoan 30.000 proba baino gehiago eginak zeuden SARS-2 koronabirusa (PCR) edo haren antigorputzak (serologia) detektatzeko; zehazki, 20.000 PCR test baino gehiago eta 10.000 test serologiko baino gehiago. Atzo, hilak 25, eguneratutako adibide bat jartzearren, 1599 PCR test eta antigorputzen 1015 detekzio egin ziren.
Suposatzen dut lan-bolumen horri aurre egiteko antolaketa-aldaketak garrantzitsuak izango zirela. Nola kudeatu da egoera berri hori?
Pandemiak aldaketa handiak eragin ditu, orain arte inoiz ikusi gabekoak, osasun-zerbitzuen ia esparru guztietan. Gauza bera gertatu da laborategietan eta, bereziki, diagnostiko birologikoaz arduratzen den mikrobiologian.
SARS-2 koronabirusaren diagnostiko birologikoa egiteko ustekabeko eta bat-bateko beharrak eraginda, gure lan-txandak berrantolatu behar izan ditugu, eskaera berri bati erantzuteko. Eskaera hori oso handia izan da kuantitatiboki, eta urgentea; hala, egunean 24 orduz eta astean zazpi egunez eskaini dugu zerbitzua. Birologiako lantaldea indartu egin da mikrobiologiako beste arlo batzuetako laborategiko fakultatiboekin eta teknikari espezialistekin, bi aukera aprobetxatuz: batetik, fakultatibo eta espezialista horiek Biologia Molekularreko teknikekin ohituta zeudela, teknika horiek jada zerbitzuaren hainbat arlotako lanaren oinarria baitira (adibidez, patogeno gastroenterikoak, mikrobakterioak, arnasketakoak, STG); eta, bestetik, zerbitzu horietako eskariak, pandemiaren osteko osasun-sistemaren berrantolaketaren ondorioz, beherakada iragankorra izan duela. Gainera, koronabirusak eragindako infekzioa diagnostikatzeko bigarren lerro bat jarri da martxan, pandemiaren aste gogorrenetan astean 7 egunetan 24 orduz lanean diharduena. Neguko langile-errefortzuak (gripea) luzatu egin dira. Mikrobiologiako hainbat estamentutako langileen ahalegina (laborategiko teknikari espezialistak, erizainak, administrariak, fakultatiboak, garbitzaileak) goraipatzekoa izan da eta izaten jarraitzen du, gure berrantolaketa errazteko eta lan berriak beren gain hartzeko orduan. Arratsaldeetan, gauetan eta asteburuetan langile gehiago egoteak eta asteko gainerako egunetan goizez gutxiago egoteak pertsonen arteko urruntzea errazten du, eta hori ona da une honetan.
Beste aldaketa garrantzitsu batzuk izan dira laginen edukiontzien kudeaketa (zirkuitu espezifikoa ezarri da eta Laborategiko Lagin Bilketaren laguntzarekin edukiontziak garbitu egin dira, berrabili ahal izateko); Gipuzkoa osora banatzen diren “laginak hartzeko kiten” prestaketa; erreaktiboen eskasiaren ondorioz aldi berean lan-metodo desberdinak ezarri izana (horrek lana nabarmen zaildu du); laneko segurtasuna eta garbitasuna indartzea; stockage-en zainketa zorrotza…
Test mota horiek egiteak orain arte planteatu ez den lan-segurtasuna eskatzen du. Nola egokitu dira gure profesionalak aldaketa horietara?
Langileak ondo moldatu dira. Kontuan izan behar da Mikrobiologian ohituta gaudela segurtasun-maila jakin batzuk eskatzen dituzten mikroorganismoekin lan egiten: tuberkulosia, meningokokoak, askotariko birusak, onddoak. Beraz, “segurtasuna” kontzeptua ezaguna zaigu, askotan pentsatzen dugu horretaz. Zentzu horretan, Mikrobiologiako laborategiak ospitaleak Infekziosoetan duen Isolamendu Maila Handiko Unitatearen (Espainiako zazpi IMHUetako bat) laguntza-laborategi gisa jarduten du, eta, beraz, Birologia birus emergenteekin kontzientziatutako eremua da. Bestalde, SARS-2 koronabirusak laborategian eskatzen duen segurtasun-maila Gipuzkoan oso prebalentea den Mycobacterium Tuberculosis delakoaren parekoak izan daiteke.
Dena dela, SARS-2 koronabirusak ahalegin handia eskatu digu segurtasun arloan. Birus-diagnostikoaren prozesuarekin lotutako jarduera asko II. mailako segurtasun biologikoko kabinan egin behar dira, babes pertsonaleko ekipamendua (NBE) duten langileekin (aurpegiko kareta edo betaurrekoak, maskara eta bata iragazgaitza); eta zerbitzuko beste arlo batzuek ere beren segurtasun-maila indartu dute, hala nola arnas infekzioen diagnostikoak. Denok dakigu gure segurtasuna eta gure lankideena zaindu behar dugula, babes-neurri unibertsalak baliagarriak eta garrantzitsuak direla, eskuak maiz eta ondo garbitu behar direla, eskularruak eta aurpegiko babesgarriak behar bezala erabili behar direla.
Analisiak egiteko erreaktiboen eskasia arazo erantsi bat izan da. Nola gainditu da?
Arazo handia izan da eta izaten jarraitzen du. Une batean edo bestean arazoak egon dira laborategiko diagnostikoaren osagai guztiekin. Hasieran PCR erreaktiboekin, gero erauzketetakoekin eta orain laginak hartzekoekin. Oro har, arazo horiek gainditu dira hainbat fabrikatzaileren erreaktiboak erabiliz; merkatuetan beste aukera batzuk etengabe bilatuz –Gipuzkoako Laborategietako KKUko Zuzendaritza eta Logistikako langileen lana funtsezkoa izaten ari da honetan–; eta sortzen den arazo bakoitzari aurre egiteko laborategian “etxeko” alternatibak prestatuz, erreaktibo komertzialen hornidurarik ez dagoen egoera batean prozesu diagnostikoei eutsi ahal izateko.
SARS-2 koronabirusaren sekuentzia genetikoa aurtengo urtarrilaren hasieran ezagutarazi eta argitaratu zuen Txinak, eta, hortik abiatuta, hainbat erakundek (La Charité-Berlin, OME, CDC) diagnostiko-protokoloak egin zituzten, enpresek denbora errekorrean merkaturatutako PCR tekniken oinarri izan zirenak. Hala ere, zaila da hain denbora laburrean testen ekoizpena mailakatzea eskariari aurrea hartuz, izugarri azkar hazi baita. Ondorioz, arazoak egon dira PCR erreaktiboen horniduran, eta une honetan normalizatzen ari da.
Lehen aipatu ditudan eta koronabirusaren diagnostiko-prozesuan beharrezkoak diren beste bi erreaktibo taldeak –azido nukleikoen erauzketa, lagin bilketa– erreaktibo arruntak dira, beste birus eta bakterio batzuk detektatzeko prozesuetan aspalditik erabiliak, baina eskarian ere gorakada handiak izan dituzte eta, ondorioz, stock-etenak eta laborategien hornidura-arazoak izan dira, eta horrek Mikrobiologiako hainbat arlotako jarduera globalean eragina izan du, ez bakarrik koronabirusari dagokionean.
Noizbait “etxeko erreaktiboak” erabili dira
Urtarrilaren amaieran, SARS-2 koronabirusa Txinatik atera aurretik, Donostialdea ESIko Mikrobiologia Zerbitzuak prest zuen birusa detektatzeko eta infekzioa diagnostikatzeko PCR bat. PCR hau La Charité-Berlinen protokoloetan oinarrituta dago, birusaren hiru gene erabiltzen ditu, eta CE markadun PCRak merkaturatu ziren arte erabili zen. Etxeko erreaktiboak kontingentzia-planen parte dira, merkatarien balizko hornidura falta dagoenerako.
Gure laborategian PCR teknikak 90eko hamarkadaren erdialdetik erabiltzen dira, beraz, duela bi hamarkada baino gehiagotik, eta denbora honetan hainbat eta hainbat PCR jarri ditugu prest hainbat helburutarako, bai diagnostikoak egiteko, bai ikerketetarako. Mikrobiologook esperientzia handia dugu bai PCR metodo komertzialak erabiltzen, bai etxeko metodoak prestatzen. PCRa mikrobiologiako hainbat arlotan ohiko diagnostiko-metodoa da, 50 birus, bakterio eta parasito baino gehiago detektatzeko erabiltzen dena: birologia, infekzio gastro-enterikoak, sexu-transmisiozko gaixotasunak, arnas patogenoak, nerbio-sistema zentraleko infekzioak, bakterio-erresistentziako mekanismoak… Teknika horren potentziala izugarria da, eta laborategian egunetik egunera gehiago aplikatzen da.
Bestalde, Miramongo Parke Teknologikoko eta, zehazki, Tecnalia, Biomagune eta Ceit zentroetako ikertzaileak oso lan garrantzitsua egiten ari direla azpimarratu nahi dut. Izan ere, zentro horiek, merkatuan birus-garraiorako bitartekorik lortu ezin dutenez, Gipuzkoako Laborategien KKUan ematen diren bitarteko horietako dozenaka prestatu dituzte (2000-3000/eguneko), Euskadi osoan banatzeko. Biodonostia Osasun Ikerketarako Institutuak lankidetza bat hasi du ildo horretan. Horiek guztiak gabe, oso zaila izango zen diagnostiko-prozesua gauzatzea.
Osakidetzak pandemiari aurre egiteko kontingentzia-plan bat jarri du martxan. Zertan datza plan hori?
Gaur egun arte, Mikrobiologia Laborategiko langile guztiek ahalegin handia egin dute SASRS-2 koronabirusaren test diagnostikoen eskaerari aurre egiteko, birus horrekin lotuta ez dagoen gainerako jarduera diagnostikoa alde batera utzi gabe. Osakidetzako laborategiek artatu ezin dezaketen gehiegizko eskaera baten aurrean, Osasun Sailak kontingentzia-plan bat bultzatu du. Plan horren arabera, hainbat arlotan lan egiten duten eta Biologia Molekularra ezagutzen duten Euskadiko beste laborategi batzuek proba diagnostikoak (PCRak) egin ahal izango lituzkete, betiere Osakidetzako Mikrobiologia laborategiekin lankidetza estuan eta haien mende. Gipuzkoan, adibidez, Mikrobiologia Zentro Nazionalak Biodonostia Osasun Ikerketarako Institutua baimendu du. Beste lurralde historiko batzuetan beste laborategi batzuek (UPV/EHU, NEIKER) baimen hori dute edo lortzen ari dira.
Osakidetzaren Diagnostiko Biologikoko Sarea protagonismo berezia izaten ari da COVID-19aren krisian. Nortzuk osatzen dute sare hori eta zein da haren lana?
Sare horretan, eta koronabirusaz ari garela, Sareko Mikrobiologia Zerbitzuek dute protagonismoa, haiek baitira infekzioaren diagnostiko etiologikoaz eta baheketa epidemiologikoaz arduratzen direnak. Beste laborategi kliniko batzuek ere, hala nola Immunologiakoak, Biokimikakoak eta Hematologiakoak zeregin garrantzitsua betetzen dute COVID-19aren ondorioz ospitaleratutako pazienteen maneiuan. Osakidetzaren Diagnostiko Biologikoko Sareak zeregin oso garrantzitsua bete du horniduren koordinazioan, Eusko Jaurlaritzako Osasun Sailak egunero eskaintzen dituen estatistiketarako laborategietan lortzen den informazioaren bilketan, eta kontingentzia-planetarako aliatuen bilaketan.
Euskadin bost dira diagnostikoak sarean eta modu koordinatuan egiten dituzten mikrobiologia-laborategiak. Nola egiten duzue koordinazio hori?
Euskadiko bost ospitale handietako (Donostia, Gurutzeta, Araba, Basurtu eta Galdakaoko) mikrobiologia-laborategiak etengabe gaude harremanetan, eta une kritikoetan elkarri laguntzen diogu: lan-prozedurak partekatzen ditugu; erreaktiboak partekatzen ditugu hornikuntza-arazoren bat dugunean; gainkargako une jakinetan, beste laborategi bateko zehaztapenak geure gain hartuz ere lagundu izan diogu elkarri. Koordinatutako lan horri esker, pandemia honetan une kritikoak gainditu ahal izan dira, eta diagnostiko-zerbitzua une oro mantendu ahal izan da, lurralde guztietan.
Gipuzkoan, laborategien KKUak Donostia, Zumarraga, Mendaro eta Bidasoako laborategiak hartzen ditu bere baitan, azken urteotan koordinatuta lan egiten dutenak. Eskualde-ospitaleetako laborategien helburu nagusietako bat ospitale-diagnostiko azkarra da, eta, ildo horretan, SARS-2 koronabirusak (COVID-19) eragindako infekzioen diagnostiko-gaitasuna ezartzen ari da haietan, teknologiak eta erreaktiboen eskuragarritasunak horretarako aukera ematen duen heinean. Lehen urratsak eman dira ildo horretan.
Osakidetzako profesional guztiei egingo zaizkie testak. Zertan datza neurri horren garrantzia?
Profesionalentzat, birusarekiko esposizio handiagoa baitute, garrantzitsua da infekzioa pasatu dutela eta ziurrenik immuneak direla jakitea, nahiz eta oraindik ez dagoen erabateko ziurtasunik (birus honen inguruko beste gauza asko bezala, ziurtasuna falta da). Erakundearen ikuspuntutik ere testak garrantzitsuak dira; izan ere, antigorputzak zenbat eta profesional gehiagok izan, orduan eta txikiagoa izango da osasun-jarduerak bigarren pandemia-olatu baten aurrean izan dezakeen arriskua. Bestalde, orain amaitzen den uhin pandemikoak profesional sanitarioengan izan duen eragin klinikoa eta laborala eta birusaren sartze-maila erreala (antigorputzak dituen populazioa) erlazionatu ahal izateak etorkizuneko uhin baten inpaktua aurreikusten lagundu dezake, halakorik balego. Azkenik, infektatutako osasun-langileen azterketak gaixotasunaren aurkako prebentzio-neurriak ebaluatzen eta hobetzen lagun dezake.
Osakidetzak laster 1.620 gipuzkoarri hitzordua emango die seroprebalentzia azterketan parte hartzeko. Zertan datza azterlan hau?
SARS-2 koronabirusak Gipuzkoako herritarren zein proportzio kutsatu duen jakin nahi duen ikerketa bat da. Epidemiologoek Gipuzkoako biztanleriaren lagin adierazgarri bat aukeratu dute. Euren odolaren lagin bat lortu eta birusaren antigorputzen presentzia aztertzeko ikerketan parte hartzea eskainiko zaie.
Emaitzak Gipuzkoako biztanleriara estrapolatu ahal izango dira; horri esker, Gipuzkoako hainbat herritan, eskualdetan, biztanleriaren adin-tartetan eta abarretan infekzioak duen prebalentzia ezagutu ahal izango da, fidagarritasun handiarekin. Azterketa horri esker, beraz, olatu pandemiko horretan Gipuzkoan zenbat kutsatu diren zenbatetsi ahal izango da, eta gaixotasunaren hilgarritasuna ezagutu ahal izango da, orain ditugun datuekin baino zehatzago.
Zergatik da hain konplikatua infekzioaren mapa erreala izatea; nork pasatu duen eta nork pasatzen ari den esatea?
Datu horien berri izatea errazten duten metodo serologikoak duela aste gutxitik daude eskuragarri, eta hornidura mugatua dute. Denborak aurrera egin ahala, egoera hobetuz doa. Osasun-langileei, egoiliarrei eta adinekoen egoitzetako eta beste kolektibo batzuetako profesionalei egiten ari zaizkien azterketek eta orain biztanleria orokorraren lagin adierazgarri batean egingo den seroprebalentziari buruzko azterketak errealitatearen ideia nahiko fidela emango digute. Uste dut aste gutxi barru mapa fidagarri bat izango dugula. Hala ere, kontuan izan behar da mapa horiek argazki finkoak direla, une jakin batean eginak, eta hilabete batzuk barru birusa berriro bizi-bizi zirkulatzen hasten bada, denbora gutxian desfasatuta gera daitezkeela.
Ikerketa-jarduera frenetikoa da. Osakidetza, bere osasun-ikerketako institutuen bidez, koronabirusari aurre egiteko 60 proiektu edo saiakuntza kliniko baino gehiagotan parte hartzen ari da. Azal diezagukezu, azaletik, ikertzen ari garena?
Ikerketa sanitarioko institutuak ikerketak sustatzen ari dira alor askotan: diagnostiko-teknika berriak, antigeno biralak eta antigorputzak masiboki detektatzea ahalbidetzen duten arrayak, birusaren azterketa filogenetikoak, biomarkatzaileei buruzko azterketak, tratamendu berriak…
Biodonostia Osasun Ikerketarako Institutuak gure ospitalean sustatutako jarduerari erreparatuz, adibide gisa hiru azterlan aipatuko ditut. Lehenik eta behin, diagnostikoaren arloan, azterlan interesgarri bat SARS-2 koronabirusaren entzima baten jardueran oinarritutako diagnostiko azkarreko metodo berri posible bat aztertzen ari da. Bigarrenik, OMEk sustatutako “Solidarity” saiakeran 40 herrialde baino gehiagoko ikertzaileak parte hartzen ari dira, merkatuan beste gaixotasun batzuk tratatzeko dauden lau tratamenduen eraginkortasunaren ebidentzia ezartzeko. Azkenik, “Con-Plas19” azterlanak COVID-19a gainditu duten pazienteen plasmaren erabilgarritasuna ikertu nahi du, gaixotasun hori duten pazienteen tratamendurako. Espero dezagun azterlan horiek eta ikerketa-institutuko nahiz Donostiako Unibertsitate Ospitaleko eta, oro har, Donostialdea ESIko ikertzaileek parte hartzen duten beste azterlan batzuek aurrerapenak lortzea COVID-19aren diagnostikoan eta tratamenduan, gaur egun oso beharrezkoak baitira.
